改良肝素预冲法在血液灌流透析中的应用

祝二娟，高 珺，邓 娜，董立杰

血液灌流（hemoperfusion，HP）是血液通过体外循环中灌流器（罐）的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，然后将净化后的血液回输给病人，从而达到净化血液的目的［1］。HP是目前临床上一种非常有效的血液净化治疗手段，尤其是在药物、毒物中毒方面，是临床抢救危重病人非常有效的方法。血液透析（hemodialysis，HD）可清除一些小分子毒物或药物，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，保证体外循环的温度。近年来许多临床研究表明，HD、HP等治疗模式结合，可弥补单纯HD治疗的不足，改善透析病人皮肤瘙痒、失眠、贫血、高磷血症、高血压、营养不良等［2，3］。HP作为有创且需将血液引出体外进行循环的治疗措施，如果治疗不当，常可发生机体出血、灌流器和或血液管路凝血等情况，使HP这一急救治疗技术应用受到限制，影响病人的治疗效果及预后。为了提高HP的效果，避免或减少凝血等并发症的发生、保证病人的安全，本研究将两种肝素预冲方法应用于HP中，并对这两种方法的应用效果进行比较。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年1月─12月选取60例病人为研究对象。将2013年1月─6月60例病人的200例次HP设为常规组，将2013年7月─12月60例病人的200例次HP设为改良组。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组均采用HA130血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司生产）、加串透析器（尼普洛株式会社生产SUREFLUX－150G空心纤维透析器）、德国费森尤斯透析机和瑞典金宝AK95S透析机、碳酸氢盐透析液，将灌流器串联于透析器前。①常规组。依次用5%葡萄糖溶液500mL、500mL含肝素10mg～15mg的0.9%氯化钠溶液2 500mL自下而上预冲灌流器和管路，泵流速为100mL／min。预冲过程中轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。透析联合灌流进行治疗时要用延长管将滤器串联与灌流器后用含肝素100 mg的0.9%氯化钠溶液500mL以不超过50mL／min的流速缓慢预冲，排尽管路、灌流器中的空气，使灌流器达到充分肝素化。也可以用含肝素100mg的0.9%氯化钠溶液500mL预冲灌流器和管路，当90%以上的肝素盐水进入管路以后停泵，保留肝素盐水静置20min，最后使用一瓶无肝素的0.9%氯化钠溶液500mL冲入管路，使灌流器排出含肝素的0.9%氯化钠溶液，即可将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支架上准备引血上机。②改良组。使用一次性注射器抽取肝素注射液100mg直接注入灌流器内保存液中，在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药名、剂量和时间，将灌流器上下缓慢反转10次约20s，将灌流器放置于灭菌治疗巾内静置30min，用3瓶含肝素的0.9%氯化钠溶液（总计含肝素100mg，每瓶约33mg）以100mL／min～170mL／min速度预冲，两组血液灌流过程中血流量均在150mL／min～200mL／min，灌流时间均为2h，透析通路选择动静脉内瘘、留置中心静脉导管，在灌流2h时撤下灌流器，继续行血液透析2h后结束治疗。

1.2.2 抗凝方法 采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为0.5 mg／kg～1.0mg／kg，追加肝素剂量10mg／h～20mg／h，透析结束前半小时停止追加肝素。

1.2.3 效果评价 凝血标准：灌流器和透析器均无凝血为凝血0级；灌流器凝血树脂颗粒＜10%和／或透析器中纤维凝血＜10%为凝血Ⅰ级；灌流器凝血树脂颗粒＜50%和／或透析器中纤维凝血＜50%为凝血Ⅱ级；灌流器凝血树脂颗粒＞50%和／或透析器中纤维凝血＞50%为凝血Ⅲ级［4］。同时检测透析前后部分活化凝血酶原时间（APTT）和血小板计数（PLT）。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组灌流器凝血情况比较（见表1）

表1 两组灌流器凝血情况比较

2.2 两组透析前后APTT和PLT比较（见表2）

表2 两组透析前后APTT和PLT比较

3 讨论

HD作为血液净化的一种治疗模式，可通过疏松、多孔比表面积大的吸附剂清除血液中的大分子物质，HP对大分子的毒素清除效果更好［5］。目前已用于药物和毒物中毒的抢救中，还用于皮肤病、免疫系统疾病等疾病的治疗，HD＋HP效果更佳。HD与HP联合不仅能有效清除病人体内的中小分子物质，还能吸附肾素、血管紧张素，能明显改善皮肤瘙痒症状，有效地降低血压，减少并发症，提高病人生活质量。HD与HP联合治疗2.0h后，一般不超过2.5h，即撤去灌流器，继续血液透析至透析结束。因2.0h～2.5h灌流器内吸附剂已趋于饱和，再增加灌流时间会导致部分吸附的物质被解析，重新进入血液［6］。但在临床治疗过程中，这类病人的凝血机制出现混乱，容易出现高凝状态或低凝状态，而血液灌流的整个治疗过程是在体外进行，这就需要一定的措施防止血液在体外发生凝固。常规组灌流预冲准备时间至少要比改良组多10min，改良组预冲方法准备时间短，可提前上机，为急诊病人抢救生命赢得了时间。HP常见的并发症是凝血，如果操作过程中灌流器凝血，树脂颗粒吸附中、大分子毒素的效果就会下降，导致耗材的浪费和血液的浪费，增加病人的经济负担。常规预冲凝血发生率较改良组高，改良组既达到很好的抗凝效果，又可最大限度地减少出血的发生。综上所述，采用改良预冲方法预冲灌流器，预冲操作程序简单，且0.9%氯化钠溶液用量少，减轻了病人的经济负担，减少了病人的等待时间，有效预防了并发症的发生，达到了省时、省力、减少耗材的目的，提高了护理人员的工作效率。在抢救重症病人的过程中，能争取更多的抢救时间，提高抢救成功率。

［1］ 王质刚，段钟平.血液净化模式与临床应用［M］.北京：北京科学出版社，2008：137－143.

［2］ 王红武.不同血液净化方法对慢性肾功能衰竭患者肾功能及PTH变化的影响［J］.中国当代医药，2008，15（6）：37－38.

［3］ 翟丽慧，王冲，崔岩.血液透析串联血液灌流对病人血液中分子物质清除效果［J］.齐鲁医学杂志，2008，23（6）：167－168.

［4］ 张小东.透析手册［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2011：216.

［5］ 李荣山，程丽娟，邵珊，等.血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响［J］.中国血液净化，2005（5）：277－278.

［6］ 李国栋.血液灌流治疗重度药物、毒物中毒61例临床分析［J］.实用医学杂志，2002，18（4）：383.