改良预冲法在双重血浆分子吸附术中的应用进展

李桂凤

双重血浆分子吸附术（DPMAS）是人工肝支持系统治疗模式之一，能实现对胆红素、炎症介质、细胞因子等物质的处理，为肝细胞再生、肝移植创造了良好条件[1-2]。文献[3-4]报道显示，DPMAS 在高胆红素血症及全身炎症反应综合症等重疾患者中的应用，治愈好转率高达80%，总胆红素、谷丙转氨酶、总胆汁酸均呈下降趋势，其中总胆红素下降约34.99%。其他研究[5-6]显示，血液灌流器预冲是影响DPMAS 治疗效果的主要因素，因预冲管路、滤器及肝素剂量不同，预冲效果不一，易引起管路凝血堵塞，故需对预冲方法实施改进。本文对改良预冲法在双重血浆分子吸附术中的应用现状进行综述，并对其后续研究及应用进行展望。

1 双重血浆分子吸附术

双重血浆分子吸附术为非生物型人工肝治疗模式之一，通过离子交换树脂（BS330）、中性大孔吸附树脂(HA330-Ⅱ)联合作用开展血浆吸附治疗，能实现对血浆中胆红素、胆汁酸、炎症介质、细胞因子的有效吸附或清除，改善黄疸症状，避免肝损害恶性循环，为肝功能恢复、肝移植创造条件[7-8]。许开亮等[9-10]在肝衰竭高胆红素患者中应用双重血浆分子吸附治疗，结果显示，DPMAS 治疗患者总胆红素水平、总胆红素反弹、不良反应发生率均明显低于血浆置换治疗患者。尤德源等[11]在妊娠合并急性肝衰竭治疗患者中应用双重血浆分子吸附系统，结果显示，DPMAS 治疗有效率大于血浆置换治疗患者，且直接胆红素、间接胆红素、总胆汁酸下降值相较血浆置换治疗患者明显偏大。

2 双重血浆分子吸附术预冲液剂型

双重血浆分子吸附术中常见因灌注管路、净化管道凝血性堵塞造成治疗中断，而借助肝素生理盐水对灌流器及管路实施预冲，能实现肝素化以预防凝血。如肝素浓度过低，则仍存在凝血风险，而肝素浓度过高，则肝素会随着血液进入人体，导致机体凝血指标呈下降趋势，易引发出血，危及患者生命安全[12-13]。

2.1 无肝素生理盐水

陈中美[14]使用肝素生理盐水与无肝素生理盐水对管路实施预冲，结果显示，肝素生理盐水预冲组管路凝血率显著低于无肝素生理盐水组，但血室容量、出血率差异比较无统计学意义。其他研究[15]采用不同剂型的预冲液对血液灌流器及管路实施冲洗，结果显示，无肝素生理盐水预冲组出血率显著小于肝素生理盐水预冲组。

2.2 不同浓度肝素生理盐水

操秋娥等[16-17]采用不同浓度肝素对血流灌注器实施预冲，A 组采用500 ml 的5%葡萄糖、2000ml 的9%生理盐水及肝素12500 U 对血液灌注器实施冲洗（预冲速度：100 ml/min），B 组采用500ml 的5%葡萄糖、2000ml 低浓度肝素（预冲速度：100 ml/min）、500ml 高浓度肝素（预冲速度：＜50 ml/min）、500ml 的生理盐水（预冲速度：100 ml/min）对血液灌流器实施冲洗，结果显示，两组凝血发生率比较差异无统计学意义，B 组预冲效果明显优于对照组。

3 双重血浆分子吸附术预冲周期

临床常用预冲方法为静态预冲法，即在冲洗液灌满血液灌流器及管路后静置30 min，而该方法预冲耗时长，相关研究[18-19]显示，经静态预冲法对血液灌流器及管路实施冲洗，血小板计数显著降低，但凝血活酶时间相较冲洗前延长了1.0～1.5 倍，极易诱发脏器出血。秦玉菊等[20-21]探究增加预冲周期对重症中毒患者血液灌流后血小板水平的影响，对照组采取静态预冲法，采用肝素生理盐水完成1个预冲周期后，静置30min，观察组采用动态预冲法，即采用肝素生理盐水完成第1 个预冲周期后即刻进行下1 个周期预冲，并实施预冲测试、调节排气，结果显示，观察组血小板下降比例小于对照组，观察组凝血发生率大于对照组。

4 双重血浆分子吸附术预冲排气方法

血液灌流器及管路排气是双重血浆分子吸附术预冲的主要目的，临床预冲操作中，为促进灌流器及管路中气泡排出，护理人员需对血液灌流器实施持续低速冲洗，并拍打，当前临床常用排气方法有手拍法、锤拍法、抖动法。①手拍法。护理人员一手拿灌流器，以另一手掌大小鱼际肌对其实施轻力度拍打，并配合晃动。②抖动法。确保管路、灌流器等紧密连接后，手持静脉端20 ～30cm 上血路管，并以合适力度抖动，待气泡进入静脉管后，重复上述动作。③锤拍法。护理人员两手各持1 个橡胶皮锤对血液灌流器实施轻力度反向拍打。任琴琴等[22]研究在血液灌流器冲洗中应用上述3 种排气方法，结果显示，抖动法排气干预时间、干预刺激显著小于手拍组、锤拍组，排气效果出色。

5 双重血浆分子吸附术预冲管路连接

5.1 单独预冲方法

以单泵采用不同冲洗液以100 ml/min 的泵流速自下而上实施冲洗，包括500 ml 的5%葡萄糖、2500 ml 肝素生理盐水（20～30 mg/L），以手拍法对血液灌流器实施拍打以促进排气，而后再以肝素生理盐水（200 mg/L）按50 ml/min 的速度实施预冲，使灌流器充分肝素化，最后，采用500 ml 的无肝素生理盐水对灌流器及管路实施冲洗，排出冲洗液后连机；采用3000 ml 的肝素生理盐水（30～40 mg/L）对胆红素吸附器实施冲洗，冲洗速度为100～150 ml/min，并以手拍法促进气体排出。

5.2 串联预冲方法

取100 mg、50 mg 的普通肝素分别倒入HA330-II、BS330 两灌流器柱体，摇匀后静置30min，并准备3000ml 的肝素生理盐水（30～40 mg/L）作为预冲液；护理人员将动静脉管路与血浆分离器动、静脉端相连，将出浆端与HA330-II 动脉端连接，取延长管连接HA330-II 静脉端、静脉壶，完成管路连接后，即可实施预冲操作，其中血液泵、血浆泵流速分别为100～150 ml/min、50～80 ml/min，待排气完成后，即向滤器及管路加入预冲液，并分离连接管、静脉壶，与BS330 血液灌流器动脉端连接，静脉端经延长管与静脉壶连接，而后慢速预冲，以促进气体排出；最后，采用1000ml 无肝素生理盐水实施冲洗，待冲洗液排出后，引血上机。

覃勇等[23-24]采用上述两种预冲方法对双重血浆分子吸附治疗中的灌流器、吸附器及管路实施冲洗，结果显示，串联预冲组最大胆红素、最大胆汁酸清除率均显著大于单独预冲组，串联预冲组预冲时间显著小于对照组；单独预冲法先对各部件实施预冲，再进行串联，易造成气体进入，导致灌流器中树脂粘结，胆红素清除效果受到影响，而串联预冲法能避免空气进入，保证胆红素吸附效果。李伊等[25]在肝衰竭DPMAS 治疗患者中应用改良串联预冲法，结果显示，改良串联预冲组凝血指标、肝功能指标表现明显优于传统预冲组，且并发症发生率显著低于传统预冲组。

6 小结与展望

DPMAS 治疗能实现对肝内毒素的有效清除，降低总胆红素、炎症因子水平，而灌流器、吸附器及管路预冲则是DPMAS 治疗中的重要环节。本文对DPMAS 不同预冲液剂型、预冲周期、预冲排气法、管路连接的效果进行了比较分析，临床可根据实际情况选择合适的预冲液，制订相应预冲周期、预冲排气法及管路连接方案，以改善治疗效果。但未就不同预冲流速对预冲效果的影响进行综合叙述，且预冲液剂型研究仍有待细化，后续还需在冲洗液剂型、预冲周期、排气方法等方面进行深入研究，以改善预冲效果。