评判性思维在细菌性肝脓肿病人发热护理中的应用

陆素芳，丁玉珍

评判性思维被认为是进行专业决策的基础［1］，是一个抽象的、概念性很强的思维技巧，已成为临床综合技能的重要组成部分［2］。护士采用评判性思维方式对所获取的各种信息、资料进行综合分析，作出合理评价、判断，并在此基础上进行合理的决策，这些决策会直接影响到病人的生命安全［3］。细菌性肝脓肿是一种常见的以起病急、畏寒、发热为临床特点的严重疾病，

是化脓性细菌侵入肝脏引起的化脓性病灶，易诱发电解质紊乱、休克、意识障碍等并发症，具有较高的死亡率［4］，并且近年来发病率有逐年上升的趋势［5］。本研究将评判性思维应用于对细菌性肝脓肿病人发热的护理中，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年4月─2014年7月在我科住院治疗的诊断为细菌性肝脓肿的病人，排除无发热和不愿参加本研究的病例，共纳入病人59例。其中，男40例，女19例；年龄25岁～76岁（50.4岁±14.4岁），文化程度均为小学以上。将2013年4月—12月收治的30例病人设为对照组，2014年1月─7月收治的29例病人设为观察组。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组病人进行常规护理，观察组病人运用评判性思维，根据疾病发热各期的特点进行护理。具体方法如下。

1.2.1 体温上升期 此期病人有不同程度的四肢疼痛、食欲减退和焦躁、恐惧不安［6］等症状，护理人员主动与病人及家属沟通，耐心讲解发热病因、进展、护理方法及注意事项等相关知识，缓解其焦虑、恐惧的情绪。若体温在短期内迅速上升，通过骨骼肌产热而出现寒战，在机体寒战时要卧床休息，做好保暖工作，增添盖被，可在足部放置热水袋、给予氧气吸入以减轻因脑部缺氧缺血导致的头痛。给予病人流质饮食为主，如蛋花汤、米汤、绿豆汤，多进食新鲜的蔬菜、水果和温热饮料，以减轻寒战等不适，待体温升到体温中枢设定的温度后，寒战即会消失，就转入了高热持续期。

1.2.2 持续高热期 此期可出现呼吸与脉搏加快、躁动不安或谵妄，应谨防坠床、舌咬伤、误吸、输液脱针等事件的发生。给病人加床档，必要时适当约束，备好各种抢救器械及药品。加强巡视，密切观察病人生命体征的变化并及时汇报医生对症处理，必要时专人陪护。此期体温持续处于高水平，可采取温水擦浴、应用冰帽等物理降温措施，同时采取防止冻伤的措施；效果不佳时遵医嘱采取药物降温，密切监测药物疗效和不良反应，及时反馈医生给予针对性干预。此期病人多有恶心、呕吐、腹胀、便秘、口干、尿少等症状，应保持环境安静，保证病人充分休息，鼓励病人少量多次饮水，适当补液，以维持体内水电解质平衡［7］。

1.2.3 体温下降期 此期是体温下降的过程，产热减少而散热增加，病人会大汗淋漓，易导致电解质紊乱和脱水，此期应协助医生做好各项实验室监测工作，预防各种并发症的发生。给予病人加盐的米汤（小米汤500 mL＋细盐1.75g）或糖盐水（温开水500mL＋白糖20 g＋细盐1.75g煮沸），可给予营养丰富、易消化、少油腻食物及水果，少食多餐，加强口腔清洁。病人不能进食时可给予补液对症支持治疗。记录出入量，维持出入量的平衡。此期病人出汗多、四肢冰凉，应及时擦干汗液，更换潮湿衣物，保持皮肤清洁干燥。适当调高室内温度，避免环境温度过低，毛孔收缩影响散热。此外，病人体内水分、电解质大量丢失，精神差、四肢乏力，应协助病人翻身、洗漱、进食，减少机体耗氧量避免晕倒、坠床等护理不良事件的发生。

1.3 评价指标 ①并发症：细菌性肝脓肿发热属于感染性发热，主要是由于病原体侵入机体后其代谢产物及毒素等对机体白细胞产生作用，进而释放热源刺激体温调节中枢造成发热，可能引发意识障碍、休克（脱水）、电解质紊乱等并发症而加重病情［8，9］。②护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，如跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件［10］。本研究中主要不良事件有误吸、液体渗出、跌（晕）倒和皮肤问题。③满意度：采用我院自行编制的出院病人护理满意度调查表，内容包括态度、沟通能力、操作技术、解决问题及时性、是否切实解决问题等10项。依据Likert 5级评分法，很满意为5分，满意为4分，基本满意为3分，不太满意为2分，不满意为1分。总分45分～50分为满意，总分越高，满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组并发症发生情况比较 例（%）

表2 两组护理不良事件发生情况比较 例（%）

表3 两组病人满意度比较 例

3 讨论

评判性思维指导护理人员全面、全过程、全方位、多视角综合观察及分析病情变化，及时处理现存的、潜在的问题，有效降低了并发症和护理不良事件的发生率。评判性思维作为一种基于现实情况的分析和判断决策过程，要求护理人员具有全面把握现实的能力，一方面包括在思维上客观地考虑正反两方面的依据，认真把握问题的进展情况，进行全方位多角度的审视；另一方面还要综合多个评判主体的评判，吸纳多种意见。观察组护理人员针对发热症状，从广度、深度不同层面解决问题，首先判断病人现阶段处于发热的哪个期，此期病人现存和潜在的问题有哪些，潜在的问题会有哪些先兆或提示，哪些问题是需要立即解决的，哪些措施切实、有效可以解决这些问题或预防潜在问题的发生。护理人员最后根据这些问题落实全面性、针对性、预见性的护理措施。本研究结果显示，观察组病人并发症的发生率为3.4%，护理不良事件发生率为3.4%，均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

评判性思维不单是要发表个人的看法，更主要的是必须有充分的理由和根据进行评判［11］，具有实证性的特点，它指导护理人员根据有效的事实和充分的理由，在面对他人的思维结果的时候，再进行明晰思维，判定它们的可行性，正确推论做出决策，这样得出的护理措施针对性更强、更有时效性，切实解决各个时期特定的问题。如体温上升期会出现寒战、全身肌肉疼痛甚至呼吸困难，病人由于缺乏对细菌性肝脓肿发热过程、特点、预后的了解而担心疾病的发展和预后，这时迫切需要解决的是病人的心理问题；持续高热期，体温达到最高点，这时最迫切需要解决高热的问题，以免引起病人心、脑等重要脏器的损伤，同时避免意识改变引起的安全事故；体温下降期病人血管舒张、毛孔张开、大量排汗，此期最易发生电解质紊乱和脱水，护理人员要在加强病情观察和保持体液平衡的同时尽可能去除可能影响或阻止散热的因素，以免病情恶化。观察组护理人员根据问题追溯源头，从发生机制、发生原因、发展过程、转归等方面查找事实依据解决了问题，进一步减少了并发症及不良事件的发生，提高了护理质量。

评判性思维指导护理人员主动运用逻辑判断能力参与事件的评价与决策，因此必须主动的进行建设性的思考，做出自己的判断。将以往的被动服务转变为主动服务，为病人解决实际问题，使病人的满意度上升。观察组护理人员主动观察病情的发展、查找问题、查阅相关资料、查找解决问题的方案、落实措施、评价问题解决的效果。评判性思维要求护理人员不仅具备扎实的专业知识基础、较强的认知技能和特定的情感倾向，还必须以正确的护理价值观为指导［12］，整个过程更多的是主动关心病人，从而提高了病人的满意度。

总之，应用评判性思维进行护理就是对临床复杂护理问题所实施的有计划、有意义的自我可控性的判断、反思、推断及决策过程［13］。将评判性思维应用于细菌性肝脓肿发热病人的护理中，可降低并发症和护理不良事件的发生率，提高病人的满意度，从而提高护理质量。

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