优势内容递增教育法在糖尿病肾病维持性血液透析病人健康教育中的应用

杨春红，许金花

糖尿病肾病（DN）是糖尿病的并发症之一，其发生率有逐年上升的趋势。维持性血液透析（MHD）是终末期DN病人维持生命的一种安全、可靠的肾脏替代疗法［1，2］。有研究显示，目前在国内外选择血液透析治疗的病人已超过90%［3］。接受MHD的DN病人并发症多、存活率低、风险大、注意事项多，护理有一定的特殊性［4，5］。为了增加病人对相关知识的了解，更好地配合血液透析，提高生活质量，在临床治疗的基础上给予其针对性、有效的健康教育至关重要。本研究运用优势内容递增教育法对糖尿病肾病维持性血液透析病人进行健康教育，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年5月─2014年5月选取我院收治的糖尿病肾病维持性血液透析病人80例。纳入标准：年龄≥18岁，MHD治疗≥1个月，每周规律血透2次或3次，病情相对稳定。排除标准：有恶性肿瘤、严重心理障碍、认知障碍、精神失常和严重视力、听力障碍者 。其 中 ，男4 8例 ，女3 2例 ；年 龄2 8岁 ～7 4岁（51.78岁±5.65岁）；DN 病程1个月至10年；行MHD 1个月～36个月。将病人随机分为观察组和对照组各40例。两组病人的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 观察组干预方法 首先通过评估，了解病人最希望获取的知识，由病人根据不同住院阶段的需求自我选择学习内容以及先后顺序、学习方式、学习时机等，病人、护士、病人家属共同制订健康教育计划，实施过程中增加督导环节，在评估病人疾病相关知识掌握情况的基础上，督导病人健康观念和健康行为的建立，让病人意识到缺乏某些知识或技能会影响自身疾病的康复，从而激发病人再学习的愿望，使教育的操作体系从护理人员的单纯、被动灌输转化为病人及家属积极、主动参与的过程，以提高健康教育的最终效果。具体实施方法：研究者在病人床头放置信息交流袋（里面放置笔记本和圆珠笔），向病人介绍信息交流袋的目的和使用方法，指导病人从最想了解的知识开始提问，每次l个或2个问题，由病人自由提问，充分体现病人的共性和特异性，病人可针对希望获得信息支持的内容或形式提出要求。研究者于次日对病人提出的问题一对一解答，并向病人发放相关健康教育宣传资料。内容主要涉及：①维持性血液透析的目的、方法、注意事项等；②血管通路的护理，包括动静脉内瘘或中心静脉置管的护理；③常见并发症，如低血压、低血糖、高血压和心脑血管意外的预防和应急处理；④饮食及用药指导，教会病人保持合理的饮食结构以保证充足的能量摄入；⑤血糖管理，胰岛素的使用、低血糖的表现和处理方法。⑥心理指导，针对病人存在的心理问题给予恰当的疏导，激发其战胜疾病的勇气和信心；⑦指导病人家属的工作，使其能更好地与医护配合，共同帮助病人渡过难关。当病人提出的问题被解答后，研究者对教育内容进行总结，并对问题中未涉及而病人需要掌握的知识给予分次讲解。干预时间1个月。

1.2.1.2 对照组干预方法 给予常规健康教育，包括入院介绍、疾病知识宣教等。为避免混杂因素，对照组病人床边也放置信息交流袋，用于收集病人的意见和建议。干预时间1个月。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 疾病不确定感量表（MUIS－A）［6］该量表包含4个维度，共32个条目。4个维度分别为不明确性、不一致性、复杂性和不可预测性。每个条目均采用Likert 5级计分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次给予1分～5分，分值范围32分～160分。量表得分越高，表明疾病不确定感水平越高。

1.2.2.2 焦虑自评量表（SAS）［7］该量表共20个条目，采用Likert 4级评分法，将20个条目得分相加即为实际得分，得分越高，焦虑程度越重。SAS标准分的分界值为50分，得分50分～59分、60分～69分、＞70分分别为轻度、中度和重度焦虑。

1.2.2.3 抑郁自评量表（SDS）［7］该量表共20个条目，采用Likert 4级评分法，将20个条目得分相加即为实际得分。得分越高，抑郁程度越重。得分53分～62分、63分～72分、＞72分分别为轻度、中度和重度抑郁。

1.2.2.4 生活质量综合评定问卷（GQOLI－74）［7］该量表于1995年由国家自然科学基金项目研制，该问卷属于自评问卷，包含4个维度，20个因子，共74个条目。4个维度分别为物质生活状态、躯体功能、心理功能和社会功能。每个条目均采用Likert 5级计分法，从“极差”到“极佳”依次给予1分～5分，分值范围74分～370分，分值越高，生活质量越好。该量表重测信度0.84～0.93，内部一致性信度0.66～0.69，并具有良好的内容效度、结构效度和效标效度。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，一般资料采用描述性分析，两组得分比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组病人干预后MUIS－A、SAS、SDS和GQOLI－74得分比较 分

3 讨论

3.1 优势内容递增教育法体现了住院病人的共性和特异性，减少了盲目性 优势内容递增教育法由台湾学者胡容创立，即从病人最希望获取的知识开始教育，并不断激发病人学习的内在驱动力，被病人忽视而在疾病治疗过程中必须掌握的知识逐步成为病人主动要求学习的内容，从而提高了教育效果［8］，充分体现了病人的共性和特异性。针对住院病人时间及精力的有限性，护士工作的繁忙、班次的不稳定性以及病人疾病知识了解的局限性，采用优势内容递增教育法减少了护患确定教育内容的盲目性。由于目前尚没有优势内容递增教育法在MHD病人中系统的应用，更没有形成适合于MHD病人的、能够贯穿于日常护理始终的系统方法，本研究旨在观察优势内容递增教育法对改善MHD病人疾病不确定感、焦虑、抑郁心理和生活质量的作用，为临床将优势内容递增教育法纳入MHD护理常规提供参考和依据。

3.2 优势内容递增教育法将健康教育由护士单纯灌输转变为病人的主动参与 据文献报道，不评估病人学习需求是健康教育流于形式的主要原因之一［9］。目前大多数临床科室的床位护士负责的病人人数多、护理量大，往往没有时间和精力针对性地为病人考虑健康教育内容或形式，因此很多护士只是简单地将科室制定的通用式健康教育内容以“灌输”方式向病人进行单向传播，在改变病人学习态度、知识结构及建立有效行为上没有起到应有的效果。然而一个系统的、有效的健康教育活动是护理人员和病人互动的结果，只有双方都得到激励才会产生互动力。优势内容递增教育法由护患双方就病人选择的项目共同制定健康教育内容、目标和执行学习计划，使原先被动接受健康教育的病人群体演变成有改变自身行为愿望的主体。胡容等［8］以优势健康教育内容递增教育法方式对208例住院病人从入院到出院全程分阶段进行健康教育，其中有主动咨询行为者、病人满意率均高达96.2%。

3.3 优势内容递增教育法的应用减轻了病人的疾病不确定感、焦虑和抑郁情绪，提高了生活质量 疾病不确定感属于认知范畴，主要与不明确疾病的治疗和护理，缺乏与疾病诊断、严重程度有关的信息以及不可预测的疾病预后有关［10］。本研究采用了优势内容递增教育法，其优点在于从病人最希望了解的知识开始教育，不断激发病人内在的学习动力，使病人最迫切需要了解的内容能及时得到解决，从而减轻病人疾病不确定感。文旭东等［10］应用优势内容递增教育法对60例肾病综合征病人进行健康教育，发现与常规健康教育方式相比，观察组病人的疾病不确定感能明显降低（P＜0.01），有利于肾病综合征病人的治疗。此外由于教育内容系统丰富，形式多样，使病人对自己所患疾病、所要进行的透析方式及预后，甚至是可能发生的意外，都有正确的认识及相应的心理准备，可以从意识和行为上主动参与心理应激调节，从而减少焦虑、抑郁的发生。王莹［11］应用优势内容递增教育法对食管癌术后首次化疗病人进行健康教育，发现能够明显改善病人的焦虑情绪，有利于病人的治疗和康复。应用优势内容递增教育法进行的健康教育也是提高MHD病人生活质量的重要手段，该方法是在护士引导下由病人自己选择健康教育内容、目标和形式，有效提高了健康教育活动主体，即病人的参与意识，使客观支持与主观参与融为一体，从而帮助病人更好地自我控制，提高生活质量［12，13］。

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