柴芪承气汤联合谷氨酰胺治疗肝硬化并肠屏障功能障碍52例

赵 利

（开滦总医院肝胆外科三病区，河北 唐山 063000）

肝硬化时患者肠屏障会出现一系列变化，当合并腹腔积液和细菌移位时会导致肠道的通透程度增强，患者的十二指肠远端被紧密连接肠上皮细胞的间隙增宽，微绒毛较短且粗，表现出超微结构异常导致机械屏障改变；患者抗体、溶菌酶和黏液分泌减少，肠黏膜的pH降低，而肠腔内pH则上升，肠腔内的胆盐缺乏导致化学屏障变化［1］。中医药治疗肝硬化历史悠久，特别是在减轻肠壁水肿和促进肠蠕动方面效果较好［2］。笔者观察了谷氨酰胺联合柴芪承气汤治疗肝硬化并肠屏障功能障碍的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年2月至2014年4月收治的肝硬化并肠屏障功能障碍患者104例。纳入标准：肝硬化致肠黏膜屏障功能障碍；在原发病基础上出现腹痛、腹胀甚至便秘等表现；肠鸣音减弱或消失；经酶联免疫吸附测定（ELISA）法血浆中内皮素（ET）浓度超过 55.34 EU／L，高效液相色谱（HPLC）法测定尿乳果糖 ／甘露醇（L ／M）比值超过 0.178［3］；中医诊断，腹大胀满，神疲乏力，气少懒言，饮食不思，患者面色晦暗，小便不利，舌质黯淡，脉细无力；年龄18～80岁；签署知情同意书。排除标准：合并有恶性肿瘤、糖尿病、炎性肠病及发生活动性消化道出血；近期应用肠道微生态制剂、乳果糖治疗；孕产妇、哺乳期妇女。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各52例。观察组中，男32例，女20例；年龄 41 ～79 岁，平均（54.98 ±4.19）岁。对照组中，男 35 例，女 17 例；年龄 35 ～77 岁，平均（54.53±4.23）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用常规治疗，包括限盐、限水、输注白蛋白、保肝降酶等支持治疗，给予静脉营养支持治疗，热氮比在150∶1，同时给予丙氨酰-谷氨酰胺注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字 H20046391，规格为 50 mL ∶10 g）0.3 g ／（kg·d），剩余氮量均由平衡氨基酸提供。观察组在对照组基础上加服柴芪承气汤治疗，组方为柴胡、当归、党参、白术各15 g，黄芪、丹参各30 g，大黄、枳实、厚朴各12 g，脾胃气虚较重加茯苓和陈皮，湿热较重加茵陈和藿香，血瘀较重加川芎和木香，脾肾阳虚加桂枝和附片。每日1剂，水煎服，煎取药液400 mL，分早、晚2次温服。

1.3 观察指标及疗效判定标准［4］

采用偶氮基质显色法测定患者血浆内毒素水平，采用改良酶学分光光度法测定血浆 D-乳酸浓度，参照邻联茴香胺比色法测定二胺氧化酶（DAO）水平。记录两组患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和患者肝功能评分变化情况。显效：腹痛、腹胀等表现完全消失，血常规正常，肝功能恢复正常，细菌培养阴性；有效：腹痛、腹胀等表现有所好转，血常规基本正常，肝功能明显好转；无效：患者临床症状和体征未见改善或加重，腹腔积液常规无改变，肝功能较治疗前加重。以显效和有效计为总有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组患者临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

在正常状态下，肠黏膜具有屏障功能，能阻止肠腔有害物质进入人体的其他组织器官和血液循环，包括肠黏膜机械屏障、肠道微生态屏障等，其中肠黏膜上皮是最主要的防御屏障，通过结构与功能完整的上皮组织和紧密连接实现对细菌与毒素的屏障作用，而临床造成肠黏膜损伤的主要因素为肠黏膜低灌注、氧自由基损伤和细胞因子作用，这些因素导致细菌移位，大量的内毒素进入血液［5］。肝硬化患者极易引发肠黏膜屏障功能障碍，一是由于肝硬化造成患者肠道动力减弱，使细菌生长过度，分泌的毒素引发小肠上皮细胞病变，造成肠黏膜屏障损伤；二是肝硬化患者门脉高压导致肠血流减缓，黏膜下的毛细血管与静脉扩张发生淤血，肠黏膜出现充血、水肿和糜烂，削弱了肠黏膜的屏障功能；此外，由于人体近80%吞噬细胞位于肝脏，当肝硬化发生时机体补体合成严重不足，多形核白细胞移动和库普弗细胞的吞噬能力降低，肝脏解毒和合成蛋白质的功能受到损伤，患者肠道的免疫力急剧下降［6］。

表2 两组患者观察指标比较（ ± s，n＝52）

表2 两组患者观察指标比较（ ± s，n＝52）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

指标血浆内毒素（EU ／mL）D-乳酸（mg／L）DAO（kU ／L）ALT（U ／L）AST（U ／L）肝功能评分（分）观察组 对照组 治疗后组间比较治疗前0.51 ± 0.24 18.27 ± 3.83 7.61 ± 2.04 86.74 ± 14.25 92.37 ± 21.04 10.87 ± 2.46治疗后0.21 ± 0.03*8.21 ± 1.32*3.25 ± 0.87*40.04 ± 8.79*45.68 ± 11.38*7.03 ± 1.44*治疗前0.50 ± 0.25 17.98 ± 3.79 7.59 ± 2.11 87.18 ± 13.97 91.79 ± 22.19 10.93 ± 2.51治疗后0.39 ±0.14*12.37 ±2.51*5.31 ±1.43*55.28 ±10.04*60.01 ±15.46*8.97 ±2.01*t值P 9.065 6 10.577 9 8.874 6 8.235 6 5.382 9 5.657 8＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜0.05＜0.05

中医认为，六腑以通为用，以降为顺，小肠者受盛之官，化物出焉；大肠者传导之官，变化出焉；小肠具有泌别清浊的作用，大肠具有传导糟粕的作用，两者一升一降，体现了脾主升清、胃主降浊的作用。肠屏障功能障碍主要是由于外感病邪、情志刺激、饮食不洁等造成患者脾胃运化功能失衡，气机升降不利所致，脾胃运化失衡使湿邪内生，气机不畅，造成肠腑通降，糟粕污秽停聚，湿从热化，湿热互结，久之形成瘀结血络。柴芪承气汤重用黄芪和柴胡，黄芪能健运脾气，柴胡可升清脾气，白术、党参则能健脾养胃，大黄、厚朴可通腹泻浊，丹参、当归可活血化瘀，全方配伍可健脾益胃、活血化瘀、通腹。现代药理学研究证实，大黄能降低内毒素对肠黏膜上皮细胞的直接损失和破坏作用，可有效抑制血液系统的炎性反应，维持肠道内细菌的微生态平衡；黄芪则可显著提升血浆和小肠组织超氧化物歧化酶（SOD）的活性，并减轻肠黏膜损伤，对肠黏膜屏障损伤具有良好的保护作用［7-8］。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，说明谷氨酰胺联合柴芪承气汤可提高改善肝硬化并肠屏障功能障碍的疗效；观察组血浆内毒素、D-乳酸、二胺氧化酶改善优于对照组，说明谷氨酰胺联合中医治疗能降低体内内毒素血症，促进肠黏膜修复；观察组ALT、AST及肝功能评分改善优于对照组，说明谷氨酰胺联合中医治疗可有效改善患者肝功能。

综上所述，柴芪承气汤联合谷氨酰胺治疗肝硬化并肠屏障功能障碍临床疗效可靠，可促进患者肠黏膜功能的修复，值得推广。

参考文献：

［1］储建坤，茹秀丽.乳果糖联合培菲康对肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者肠黏膜屏障功能及炎性细胞因子的影响［J］.疑难病杂志，2011，10（4）：270-272.

［2］付少丽，朱京慈.大承气汤防治肠屏障功能障碍的研究进展［J］.重庆医学，2014，43（15）：1 944-1 945.

［3］汤守兵，孟忠吉，康 健，等.扶正化瘀胶囊联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化临床效果［J］.中国药业，2013，22（Z2）：75.

［4］高 锐，罗 燕，陈光远，等.大承气汤对大鼠重症急性胰腺炎模型肠黏膜血流量的影响［J］.四川中医，2012，30（4）：19-21.

［5］武艳霞，杜兰霞.谷氨酰胺双肽对肝硬化患者肠屏障功能的影响［J］.中国实用医刊，2014，41（2）：61-63.

［6］陈小贺，孟文格，刘永存，等.丙胺酰-谷氨酰胺对外科危重症患者免疫功能的提高作用［J］.中国药业，2013，22（10）：53-54.

［7］魏贻强.肝硬化肠屏障功能障碍采用柴芪承气汤治疗的临床体会 ［J］.中医临床研究，2014，6（20）：111-112.

［8］范才波，罗 云，谢志翔，等.柴芪承气汤对肝硬化肠屏障功能障碍的影响［J］.重庆医学，2012，41（23）：2 355-2 356.