《温病条辨》大、小、调胃承气汤之研究

辜炳锐，段富津

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

清·吴瑭(鞠通)著《温病条辨》一书，是温病学派中最具代表性的典籍，更被后世视为四部经典之一。全书把整个温病的发生、发展、转变过程进行了完整、系统、全面的论述。吴氏在其自序中曰“至张长沙‘外逐荣势，内忘身命’之论，因概然弃举子业，专事方术”。可见他是拜读《伤寒论》后获得启发并立志从医，他也熟读《伤寒论》，在《温病条辨》中有不少的理法方药都是承继于张仲景，当中具有代表性的是下法，他不但在中焦病篇使用了张仲景的大、小、调胃承气三方，还活用了承气汤，师古法而不泥古方，化承气为六首。虽然吴鞠通运用了大、小、调胃承气三方但与《伤寒论》相比较下，发现二书中方中之药物比例存有差异，且《温病条辨》中调胃承气汤并没有提出方后注。本文就上述问题提出讨论和解释。

1 《温病条辨》与《伤寒论》中三承气汤药物比例存有差异之原因

1.1 大承气汤

当温病传至中焦，温热邪气与肠腑中的积滞相结而导致阳明腑实证时，吴鞠通遵守《黄帝内经》:“其下者，引而竭之”之原则，遵用张仲景之方药，以大承气汤下之。大承气汤在《温病条辨》中之组成及方后注为:大黄六钱，芒硝三钱，厚朴三钱，枳实三钱。水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯。先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。而在《伤寒论》中大承气汤的组成及其方后注为:大黄(酒洗)四两，芒硝三合，厚朴(炙)半斤，枳实(炙)五枚。以水一斗，先煮二物(厚朴，枳实)，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上火一两沸，分温再服，得下，余勿服。两方之药物组成完全相同，但是二方之间的药物此例上却存在明显不同，见表1。

表1 大承气汤方药用量比较表

由表1可见，《伤寒论》中厚朴，枳实用量最大，而《温病条辨》中把厚朴和枳实之量减少，使整个方之结构出现改变。在《伤寒论》中重用厚朴，枳实之原因是由于大便硬甚至有燥屎，便结阻滞气机，因此单用大黄，芒硝虽能软坚通便，但却不能行气导滞。配伍厚朴、枳实后，两药皆能行气导滞，消痞除满，以助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结，所谓行气能助泻下。故方中以大黄与厚朴为君，芒硝与枳实为臣。在《温病条辨》中则重用大黄为君，芒硝、厚朴、枳实为臣。其一，是由于气滞较轻，故减去行气药之量。其二，吴鞠通鉴于温病具有易化燥、伤阴的特点，故此特意减厚朴、枳实之量以防两药辛香苦燥耗伤津液。

1.2 小承气汤

小承气汤在《温病条辨》中组成为:大黄五钱，厚朴二钱，枳实一钱。而在《伤寒论》中，其组成为:大黄(酒洗)四两，厚朴(炙)二两，枳实(炙)三枚。经比较后，两方药物组成完全相同但药物于方中之比例也存在不同，见表2。

表2 小承气汤方药用量比较表

吴鞠通把《伤寒论》中小承气汤中的枳实和厚朴减量，其原因与大承气汤中类似，也是考虑到温病具有易化燥伤阴的特点，故此减二药之量以防辛香苦燥耗伤津液。《温病条辨》中小承气汤还有另一种的药物比例，在中焦篇的40条“阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之。”条文中指出，若其人是体瘦质燥之人，感受暑热，热重湿轻，日久湿先化尽，邪热与肠中枳实相结而成阳明腑实证，这时也能用小承气汤。但吴鞠通为何不用前面小承气汤的药物比例并没有在自注中解释。但是在汪廷珍按中指出“湿热入胃方可下，虽云化热，究从湿来，故枳、朴、大黄等分用也。”可见吴鞠通是怕湿邪未尽，故加大厚朴、枳实之量以其苦温燥其余湿。

1.3 调胃承气汤

《温病条辨》中调胃承气汤之组成为:大黄三钱，芒硝五钱，生甘草二钱。调胃承气汤始见于《伤寒论》，其组成为:大黄四两(去皮，清酒洗)，甘草二两(炙)，芒硝半升。经比较后，两方虽用药相同，但是药物之间的比例却完全不同，见表3，这意味着两者所针对的病机是有所分别的。

表3 调胃气汤方药用量比较表

《伤寒论》中调胃承气汤大黄与芒硝与炙甘草的比例约为6∶7∶3，而《温病条辨》中大黄与芒硝的比例约为3∶5∶2。这说明，吴鞠通在运用调胃承气汤的时候是刻意加大芒硝在方中之比例。

1.4 原因

《温病条辨·中焦篇》第7条“阳明温病，纯利稀水无粪者，调之热结旁流，调胃承气汤主之。”和《温病条辨·中焦篇》第5条“阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸;不大便，再与调胃承气汤。”虽然其病机也是阳明腑实，但与大小承气相此，调胃承气汤是偏于燥屎内结阳明。在其自注中“偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气。”芒硝，咸寒能软坚也能泄热，故吴鞠通在调胃承气汤加大其方中之比例以加强其软坚之力，使燥屎得化，所谓“取芒硝入阴以解热结”。两个调胃承气汤还有一个不同的地方是在于甘草。《伤寒论》用炙甘草，而《温病条辨》则用生甘草。可见，吴鞠通用生甘草是由于其清热之力优于炙甘草。

2 调胃承气汤在《温病条辨》中缺乏后注

在《温病条辨》中并没有调胃承气汤之方后注也没有提及大黄是否后下。参考《伤寒论》、《温病条辨》中调胃承气汤也应彷张仲景，先煮大黄与甘草，后纳芒硝。而在《伤寒论》中调胃承气汤方后注一共有两处，分别为“上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上前微者令沸，少少温服之。”和“温顿服之，以调胃气。”那么《温病条辨》中的调胃承气汤应该是顿服，少少温服，还是仿大、小承气汤煮取三杯分三次服呢?

要解决这个问题，首先理解三个承气汤的病机关系或运用标准。现在大多学者皆用三方中的用药功能上去划分，在《方剂学》六版教材中提出“大承气汤…主治痞、满、燥、实俱备的阳明腑实证;小气承汤…方治痞、满、实之阳明腑实证;调胃承气汤…主治阳明腑实证，燥、实同见而无痞、满之证。”［3］可是整部《温病条辨》并没有提出根据痞、满、燥、实去运用三个承气汤的标准。而陈亦人教授更加指出“此看似颇得要领，实则非常机械，局限了药物的作用，并把方剂功效看成是几味药物作用的相加，既不符合辨证精神，也不符合临床实际。”［4］那么吴鞠通是如何理解这三个承气湯的病机关系呢?

2.1 大承气汤证的病机

在《温病条辨》中焦篇第1条“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也…脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”吴鞠通也提出“热结液干之大实证，则用大承气汤”。可见大承气汤是用于阳明腑实证而“大实”和“热结液干”为主。另外当阳明腑实证较重的情况下，由于热郁于里，阳气不能达于四肢而导致真热假寒之热厥。“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”(中焦篇第6条)由此可见，大承气汤是针对阳明腑实重证，以热偏重，燥屎较轻。

2.2 小承气汤证的病机

在中焦篇3条“阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。”指出小承气汤的病机基本上与大承气汤相似，但是相对大承气汤而言则较微。故其自注说“诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也。”这也说明热结和燥屎均较轻，故去芒硝，同时把大黄、枳实、厚朴减量，吴鞠通总结此方的作用是“通和胃气”，所谓通和胃气就是顺应胃的生理特点:胃以通为降，藉药物的作用以恢复胃腑的生理特点。中焦篇第4条“阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。”只是补充了前一条的临床表现。可见小承气汤针对的病机是阳明腑实轻证，其邪热和燥屎均不重。

2.3 调胃承气汤证的病机

吴鞠通在《温病条辨》提出了“偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气。”强调调胃承气汤的重点是“热结液不干”和“旁流”。在中焦篇第7条“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”指出了调胃承气汤治热结旁流，因既见下利，说明热势尚能宣泄，而有出路，故热相对不重，可见调胃承气汤所针对的核心病机在于燥屎结于阳明之腑，但其热并不重而液也不干。故方中重用芒硝之咸寒软坚，使燥屎得化，大黄苦寒以泻下通便，但两药皆为质重味重，重降之品，故加甘草以延缓二药之药力，延长药效，所调“缓芒硝和大黄急趋之性，使之留中解结。”

2.4 三承气汤关系比较总结

调胃承气汤是下燥屎为主，大承气汤则以热结为主，并可以兼有胃热伤津，胃肠中有燥屎而气滞，因而需要攻下腑实;小承气汤则为大承气汤演变而来，病情较大承气汤为轻。

从病情而言，调胃承气汤属于邪盛，病情相对较轻;大承气汤邪气最盛而兼有津伤，因而病情最重;小承气汤则邪气不太盛，病情最轻。

三方的攻下力量比较，大承气汤最强，调胃承气汤次之，小承气汤再次之。

2.5 调胃承气汤服药法应为顿服

按上述的总结而言，调胃承气汤的攻下力应该是介乎大承气汤和小承气汤之间。在《温病条辨》中，大、小承气汤是分三次服，因此以每一次具体服用量作比较，更能反映方药实际功效。

表4 三承气汤方药用量比较表

假设调胃承气汤是分三服。在三个承气汤每一次量中，调胃承气汤大黄量是最少，只有一钱，配伍生甘草后，必定减弱了大黄和芒硝的攻下作用。这样调胃承气汤的攻下作用是三方最弱，这与上述三承气汤关系比较总结中不符。可见此假设不成立。

假设调胃承气汤服法是彷《伤寒论》中顿服。在三个承气汤每一次量中，调胃承气汤大黄量是最多，配伍生甘草后，必定缓解大黄攻下作用。调胃承气汤之大黄也非后下，故此调胃承气汤的攻下力一定不及大承气汤但强于小承气汤。这与上述三承气汤关系比较总结中相附。可见此假设成立。

在《伤寒论》中调胃承气汤还有一个服法:少少温服。此服法在《伤寒论》中是用于阳明腑实轻证，非热结旁流，此时泻下的目的是泻阳明胃腑之热，而非软坚攻下。可见此服法并不适合用于《温病条辨》中的热结旁流，以燥屎之主的病机。由此可见，《温病条辨》中调胃承气汤的服法应为一次顿服。

吴鞠通虽然承继了《伤寒论》中的三个承气汤，但其具体的用法，药物的比例上却有所发挥。可见吴鞠通虽宗仲景法而不泥古方，用方之灵活是我们后辈应该好好学习。

［1］李宇铭.经方药量衡重折算刍议［J］.中医杂志，2010，51(增刊2):7－9.

［2］黄盛璋.历代度量衡里亩制度的演变和数值换算(续二)［J］.历史教学，1983，39(3):25 －33.

［3］段富津.方剂学［M］.上海:上海科学技术出版社，1996:42.

［4］陈亦人.《伤寒论》求是［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:74.