品管圈活动改进头孢菌素皮内过敏试验操作流程的效果*

李玉肖，张凤勤，程 红，丁永艳，刘昌丹

（湖北省荆州市中心医院，湖北 荆州 434020）

头孢菌素类药物临床应用非常广泛，使用前需做皮内过敏试验（简称皮试）。护理学基础上记录的头孢菌素皮试简单，在临床操作中，其知识内容不能满足需求，如头孢菌素类皮试前饮酒史的询问、皮试液量、皮试进针方法与角度、皮试观察时间、皮试阴性后双硫醒反应的相关教育均有待改进。临床护理工作中，大多数护理人员仍遵循教科书规定进行操作，在实际应用中显现不足。如大量饮酒后的患者，做头孢菌素类皮试阴性后输液导致死亡在本市近2年发生了2次，主要原因是由于医护人员不知晓双硫醒反应相关知识引起。品管圈（QCC）是指在同一工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析、解决工作场所的关键性问题，以达到改善绩效的目标［1］。为了防范双硫醒反应，将新理论、新知识应用于我院头孢菌素皮试操作，2013年3月至9月，我院成立全院皮内注射品管圈小组，开展“提高改进后头孢菌素皮内过敏试验操作流程应用率”活动，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

圈员和活动时间：圈员有9名，其中主任护师1名，副主任护师5名，主管护师3名。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织；1名主任护师为督导员。品管圈每月活动1次。

确定主题及圈名：召开品管圈圈员会议，鼓励圈员根据工作经验尽量多提出需改进的问题，归纳总结后列出备选题目，再根据上级政策、圈能力、迫切性、可行性等打分评价，以最高分来确定活动主题。最终确定“提高改进后头孢菌素皮内过敏试验操作流程应用率”为活动主题。圈名定为“安全注射圈”。

圈徽及象征意义：圈徽见图1。安全注射是患者基本需求，是护理工作永恒的追求；ID是过敏试验简写；绿叶既代表生命与希望，又似护士智慧勤劳的双手，捍卫患者安全，是护士义不容辞的责任。

图1 安全注射圈圈徽

1.2 方法

制订改进后头孢菌素皮试流程标准：我院输液室每年完成头孢菌素皮试6 000多例，在双硫醒反应防范、皮试观察时间、皮试注射方法与剂量的规范方面处于我院前列。结合我院输液室实践并查阅近5年的护理文献，综合多位护理专家意见对流程进行了改进，制订改进后的头孢菌素皮试流程。1）皮试前，必须询问48 h内有无大量饮酒史或酒精密切接触史，若有则不能做皮试；做头孢菌素皮试判定阴性后，必须进行双硫醒反应健康教育，告知患者用药期间及停药1至2周避免饮酒及与酒精类密切接触。2）皮试进针方法改为针头与前臂纵轴方向近90°角［2］，皮试注入液量改为 0.05 ～ 0.75 mL［3］。3）皮试观察时间为 20 min，若皮试判定有疑问可延迟 10 min 观察［4］。

现状调查：我院有37个临床护理单元，954名护士。选择护龄5年以下的护士74名（每个科室2名），按改进后头孢菌素皮内注射流程行操作测试，由品管圈小组成员针对改进前流程的不同之处进行资料收集，了解我院护士此操作执行现状与不足。

要因分析：将现状调查的数据运用鱼骨图分析法找出影响改进后头孢菌素皮内过敏规范操作应用率的可能原因，结果为学校、医院、科室教学未及时更新皮内注射新标准，护士双硫醒反应知识知晓度低，护士未及时学习掌握皮试新方法，护士缺乏相关法律意识，护士工作忙碌时简化流程；管理者对改进标准的重要性认识不足为主要原因。根据“二八”原则，得出最主要原因是前3项原因，故将提高护士双硫醒防范知识水平，提升护士皮试新方法掌握度，统一全院头孢菌素皮内过敏试验标准为改善重点。

制订和实施对策：1）护士长例会统一标准，针对调查中出现的不足，在护士长例会上进行分析反馈，提出应对处理措施，将改进后的流程在会上讲解说明，共同学习，让护士长认识到改进后流程应用的重要性与必要性；2）进行全院教学组长操作专题培训，改进后的头孢菌素皮试注射操作在进针方向、皮试液量、观察时间等方面进行了改进，为了保证培训的有效性，由输液室护士长和教学组长对全院各科的教学组长进行现场操作模拟演示，并及时解疑答惑，让每名组长进行一对一指导过关；3）进行双硫醒反应防范知识全院理论专题培训，组织全院护理人员（各科教学正副组长及部分护龄5年内护士）共212名，进行双硫醒反应的防范与健康教育的重点讲解，通过院内外发生的典型病例及大量的护理文献资料证实防范双硫醒反应的方法与意义，在培训前后采用自行设计的双硫醒反应问卷测试以了解护士认知现状，比较培训前后成绩，知晓培训效果提升程度；4）科内再培训，圈组成员通过QQ群将培训课件上传至群共享供大家下载学习，护理部将新标准通过我院护理园地以文件形式下发到各科室学习。由于全院培训涉及面广，要求护士长及教学组长在学习后的1个月内在科内进行理论与操作培训，使双硫醒反应防范知识及改进后的头孢菌素皮试注射操作学习普及率达到100%，将其作为科内晨间提问的内容与科内考核操作，要求人人掌握。

效果评价：科内培训3个月后，于2013年8月由品管圈小组成员对全院护士进行改进后的头孢菌素皮试操作抽考，选择护龄5年以下的护士74名（每个科室2名），一般资料与培训前比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；按改进后的头孢菌素皮内过敏试验操作流程进行操作测试，与培训前资料进行对比分析，了解实施效果。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，培训前后考核项目数据采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1。

表1 QCC活动前后头孢菌素皮试操作考核结果比较（n＝74）

3 讨论

品管圈小组充分应用群体智慧，采用科学分析方法，找出提高改进后流程应用率的最根本原因，制订可行的改进方案，措施实施后通过效果确认、评价，结果显示有成效，是一种科学、切实可行的工作方法，提高了护理管理效率。同时，通过本次品管圈活动，让全体圈员系统地学习了品管圈的管理理念和运作方法，增强了荣誉感、团队精神、工作责任心和解决问题的能力［5］。

提高了双硫醒反应防范能力：双硫醒反应属药源性反应，头孢类药物与乙醇综合作用下可致双硫醒反应发生，典型症状为面部发热、头痛、皮肤潮红、结膜充血、荨麻疹样皮疹、出汗、口干、心悸、胸闷、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降等症状，严重者会出现呼吸抑制、心力衰竭、惊厥及死亡［6-7］。护士在为患者应用头孢类药物的过程中，如在做头孢皮试前不询问48 h内饮酒史，有可能出现皮试阴性后注射引发双硫醒反应导致患者死亡；皮试判定阴性后护士如不告知患者1周内忌酒及与酒精密切接触，患者因不知晓可能会与酒精类接触而引发双硫醒反应致严重不良后果。我院通过此次品管圈活动，改进了头孢菌素皮内注射过敏试验流程，提高了全院护士双硫醒反应防范能力，但仍存在不足，如有的科室患者与酒精密切接触几率低，如新生儿病房、透析室、产房等，因此未将上述内容作为操作重点培训内容，有待进一步培训提升。护士对安全用药的认知、态度与行为主要与科室相关［8］，只有提高全院各科护士双硫醒反应知识水平，才能成功推广预防经验。在日常工作中，护理人员以高度的责任心，加强对双硫醒反应的认识，积极进行护理干预，做好健康宣教及督导作用，以减少该不良反应的发生［9］。

体现了“以患者为中心”的整体护理观念：护理教材上皮试进针角度是针头与前臂纵轴方向一致，由于前臂表皮细胞呈横向排列，进针时易形成皱褶，而导致进针深浅度不易把握，穿刺时疼痛感明显，易因受试者抗拒造成注射失败；改进后的皮试进针方法改为针头与前臂纵轴方向近90°角，减轻了患者的疼痛，提高了皮内注射成功率。皮内注射液量为0.05～0.075 mL，皮丘大小适宜，避免皮丘过大影响结果判断；皮试介于阴性与阳性之间，若不延长观察时间，护士为规避风险，多判定为阳性，延迟10 min观察皮试结果，阳性率明显低于20 min，有助于降低皮试假阳性率。上述2项措施的改进，降低了皮试假阳性率，减少了患者重复做其他药物皮试带来的身体痛苦、时间和金钱浪费，带来了无形的社会效益。

制订了科学规范的操作指南：我国护理教育与临床护理教学存在不一致现象，学校教育沿用护理教材，但其编写明显滞后于护理临床实践。以头孢菌素皮内注射流程为例，早在2005年，我院门急诊科因接诊注射头孢哌酮后引发双硫醒反应患者较多，就开始将饮酒史的询问及双硫醒反应的健康教育纳入头孢哌酮皮试操作中［10］。随着医学发展，我院门急诊科逐步实施，所有头孢类药物皮内注射前后均应询问饮酒史及做双硫醒反应教育。但本科护理教材《新编护理学基础》［11］中未提及上述2项内容。2013年到我科实习的护理专、本科生共200多名，询问结果显示，在校均未接受过双硫醒反应知识学习。学校教育是为临床培养实用性人才，学校教材亦应与临床紧密结合，因此将饮酒史询问与双硫醒反应健康教育等新知识、新方法纳入护理教材可提高以患者为中心的整体护理理念及保证注射安全。

参考文献：

［1］王利香，李旺君.浅议“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用［J］.家庭护士，2008，6（1）：255-256.

［2］杨 磊，李银平，高玉凤.两种进针方法对护生掌握皮内注射的影响 ［J］.中华护理教育，2009，6（6）：282-283.

［3］周意丹.皮内注射剂量的多因素分析［J］.中国基层医药，2002，9（5）：463-464.

［4］刘朝辉，彭湘粤，黎晓静，等.小儿皮试的不同观察时间对皮试结果判断的作用 ［J］.当代护士，2010（4）：6-7.

［5］茅 渊，许建国，孙家艳，等.开展品管圈活动提高门诊药房服务满意度的实践体会［J］.中国药业，2013，22（16）：88-89.

［6］王咏梅，秦 峰.服用头孢拉定期间饮酒致双硫醒样反应1例［J］.当代医学，2010，16（22）：35.

［7］赵宁民，王 睿，梁蓓蓓，等.药源性双硫仑样反应［J］.中国临床药理学杂志，2011，27（1）：59-60.

［8］明 星，赵继军.护士对患者参与用药安全的知信行现状调查［J］.护理管理杂志，2011，11（10）：694-696.

［9］张少清，韩丽英.外科患者输注头孢类药物时饮酒的护理干预体会［J］.中国药业，2012，21（17）：67.

［10］李玉肖，桂月玲，陈红宇.头孢哌酮致双硫醒反应的相关因素分析及研究进展 ［J］.护理学报，2006，13（6）：25-27.

［11］姜安丽.新编护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2005：407-427.