目标性监测在控制ICU呼吸机相关性肺炎中的效果分析

郁燕华 倪芳颖* 沈 波

ICU是重症病人集中治疗的场所，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操作多，是医院感染发病率最高的科室，医院感染的发生率为20．0% ～30．0%［1］。呼吸机相关性肺炎(Ventilator－ Associated Pneu－monia，VAP)是指患者在应用机械通气治疗48小时后或者停用机械通气拔出人工气道48小时内所发生的肺实质感染性炎症［2］。有研究发现一旦患者发生VAP，其致死率和致残率是一般ICU患者的10～20倍［3］。为了降低ICU呼吸机相关性肺炎的发生率，我院对2011年1月至2014年12月入住综合ICU和外科ICU使用呼吸机的患者进行呼吸机相关性肺炎的目标性监测，针对监测过程中发现的问题，及时采取必要的干预措施。通过目标性监测，我院综合ICU和外科ICU呼吸机相关性肺炎的感染率呈逐年下降趋势，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 监测对象 2011年1月至2014年12月入住我院综合ICU和外科ICU并且使用呼吸机的患者。

1．2 监测方法

1．2．1 医院感染管理部门制定目标性监测方案，对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。

1．2．2 由杭州某公司研发《杏林医院感染实时监控系统软件》(以下简称《监控系统软件》)自动监测ICU日志，内容包括新入住ICU的人数、在ICU的人数、出ICU的人数、使用呼吸机的天数等。

1．2．3 利用《监控系统软件》抓取感染的阳性指标，包括患者的体温、呼吸机使用和停止的时间、痰培养、血常规、影像检查、抗生素使用情况等，并自动生成预警。医院感染管理专职人员根据预警信息查阅病历，到科室跟随医生查房，和临床医生沟通，分析VAP发生的危险因素。发现VAP病历，临床医生可通过《监控系统软件》主动上报。院感监测专职人员也可通过《监控系统软件》将院感信息传递给临床，达到实时沟通的效果。

1．2．4 院感监测人员根据监测结果，及时查找相关危险因素，督查指导临床医务人员对监测患者实施前期干预措施。

1．3 评价方法

1．3．1 VAP的诊断标准。参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》［4］确定VAP的诊断标准。使用呼吸机≥48小时或撤除机拔管后48小时内，X线胸片提示肺部出现新的或进行性增大的肺部浸润性病变，同时具备下列条件之一:(1)肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音;(2)血白细胞数升高，＞10．0×109/L;(3)发热，体温≥37．5℃;(4)呼吸道出现大量脓性分泌物，分泌物培养出新的病原菌。

1．3．2 VAP评价内容和计算方法。将ICU日志的相关数据、VAP病历输入由北京某研究所研发的《医院感染监控管理系统2．0》，统计出ICU的呼吸机使用率、呼吸机相关性肺炎的感染率。

ICU呼吸机使用率=ICU患者使用呼吸机日数/ICU患者住院总天数×100%;

ICU患者VAP千日感染率=VAP例数/ICU患者使用呼吸机天数×1000‰。

2 结果

通过目标性监测，我院综合ICU和外科ICU呼吸机使用率(见表1)、呼吸机相关性肺炎的感染率均呈逐年下降趋势(见表2)。

表1 ICU呼吸机使用情况

表2 ICU呼吸机相关性肺炎发生情况

3 讨论

3．1 VAP目标性监测的临床意义 目标性监测是最大限度地集中感染预防与控制资源，针对高危人群、高危侵入性操作、高发感染部位等内容，采取连续系统收集分析资料的监测方法。相对于全面综合性监测，目标性监测具有更准确、更完整、更强目的性和节省人力、物力和时间的优势。开展ICU呼吸机相关性肺炎的目标性监测，不仅能实时监控VAP的发生，及时查找相关危险因素，尽早采取有针对性的预防措施，而且能提高感染监控人员与ICU医生、护士的主观能动性和双向互动，提高各项预防控制措施的执行率。可以说ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测的开展对于降低ICU呼吸机相关性肺炎的发生率，提高危重患者的治愈效果有重要意义。本组资料显示，开展ICU呼吸机相关性肺炎的目标性监测后，呼吸机的使用率和VAP的感染率均呈下降趋势。

3．2 呼吸机相关性肺炎的高危因素 (1)病情危重:入住ICU的患者病情都比较危重，存在严重的呼吸、循环等功能障碍，从而导致全身各系统功能异常，免疫功能受损，易引起各种病原菌的感染。(2)机械通气:患者进行机械通气时，气管插管直接进入患者的呼吸道，破坏了口咽的天然屏障作用，口咽部的定植菌下漏、误吸，经消化道口腔—下呼吸道感染等因素综合作用导致VAP［4］。机械通气是创伤性治疗，破坏了呼吸道正常的生理结构和功能，损伤了呼吸道粘膜对致病菌的清除作用。(3)大量广谱抗生素的使用:ICU患者由于病情危重常合并感染，因此需要尽早使用大量广谱抗生素，而频繁使用广谱抗生素更易产生耐药菌，加上患者免疫力下降，增加VAP的发生率。(4)交叉性感染在医院内时有发生:对于接受呼吸机治疗的患者来说，被病原菌污染的空气、水、医务人员的手、各种检查、治疗仪器都是引起患者下呼吸道感染的主要原因之一。总之呼吸机相关性肺炎的危险因素除了患者的年龄、基础疾病、住院时间、插管时间外，病房的环境、呼吸机管道的管理、医疗器具、物品及医务人员等均是导致感染的重要原因［5］。

3．3 VAP的预防控制措施 (1)有条件时尽量将患者安排在单间，没有单间时避免与严重感染患者同处一室，病房门处于关闭状态，以保证病房层流的净化效果。每天用500 mg/L含氯消毒剂对病房环境、物表消毒2次。(2)在病情允许下，采取半卧位，将床头抬高30°～45°，定时翻身拍背，促进痰液排出，减少误吸和返流的机会。(3)掌握正确的吸痰方法。气管插管患者定时作声门下分泌物吸引，气管内吸痰严格执行操作规程，防止污染，尽可能采用密闭式吸痰。(4)认真做好口腔护理，每6小时用0．2%的氯已定做口腔护理。(5)做好呼吸机管道的护理，使用人工鼻。尽量使用一次性呼吸机管道，每周更换，有污染时及时更换;不是一次性的呼吸机管道送供应室清洗并高水平消毒。气管切开患者的内套管每8小时高水平消毒1次。冷凝水要及时倾倒，防止倒流入管道内。呼吸机湿化罐、氧气湿化瓶内的湿化液采用无菌注射用水，并每天更换。(6)支气管镜的管理。在ICU做支气管镜的前后，要根据《软式内镜清洗消毒规范》严格做好支气管镜的清洗消毒，并做好记录。夜间急诊后立即清洗，将支气管镜浸泡在1∶200的酶液中，防止分泌物干结造成清洗不净而存在呼吸道感染的危险因素。(7)严格执行手卫生规范，防止人为因素的病原菌传播。(8)发生或怀疑VAP，及时正确留送微生物标本。(9)每天评估。每天对患者进行观察，评估是否有必要继续机械通气，做到尽早拔管，减少呼吸机使用天数。有文献报道，机械通气时间每延长1天，发生肺部感染的危险将增加1%［6］;每天评价干预措施的效果。

3．4 持续培训 将手卫生、消毒隔离技术、口腔卫生评估、插管拔管的指征等内容作为预防VAP的重要培训内容，加强对干预措施效果的管理。有效的干预过程也是对医务人员VAP相关知识的培训过程，这样既调动了医务人员的主观能动性，同时又做到了医院感染专职人员对ICU医务人员面对面培训，不断改进相应的干预措施。

1 沈燕．目标性监测在重症监护病房呼吸机相关性肺炎监控中的应用研究［J］．护理与康复，2010，9(12):1017 －1019．

2 孙彩霞．ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策［J］．中华医院感染学杂志，2013，23(5):1007 －1009．

3 李惠平，钟捷英，蔡惠霞，等．ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测效果分析［J］．国际医药卫生导报，2012，18(15):2278 －2280．

4 中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］．中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201 －203．

5 林慧心．重症监护病房呼吸机相关性肺炎目标性监测效果分析［J］．中国医药科学临床研究，2012，9(2):173 －174．

6 黄彬，薛福英，谢建忠，等．肿瘤患者ICU呼吸机肺炎危险因素分析［J］．福建医药杂志，2012，34(1):137 －139．