临床路径在腮腺多形性腺瘤治疗中实施效果评价的系统研究

刘 洋

临床路径(Clinical Pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量［1］。与传统模式相比，它具有相对统一的医疗护理方案，平均住院时间和医疗费用明显缩减，并能提供更高质量的服务。

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)又名混合瘤，是唾液腺肿瘤中最常见者。任何年龄均可发生，以30～50岁为多见，女性多于男性。多形性腺瘤的治疗为手术切除，应在肿瘤包膜外正常组织内切除［2］。本文研究对象为单侧腮腺多形性腺瘤行肿瘤及浅叶切除加面神经解剖术(或部分腮腺切除术)患者，通过分析实施临床路径前后患者住院时间、住院费用、术后并发症、服务满意度等相关因子的变化，探讨临床路径应用于腮腺多形性腺瘤手术患者的可行性及实施效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我科2012年12月—2013年11月入院行腮腺肿瘤及浅叶切除加面神经解剖术(或部分腮腺切除术)的单侧腮腺多形性腺瘤患者55例作为对照组，这些病例均采用传统模式和整体护理观念进行治疗和护理;将我科临床路径实施后，2013年12月—2014年11月入院行腮腺肿瘤及浅叶切除加面神经解剖术(或部分腮腺切除术)的单侧腮腺多形性腺瘤患者61例作为临床路径组(简称CP组)。对照组男21例，女34例，平均年龄39．67±14．55岁。CP组男25例，女36例，平均年龄41．86±13．97岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 按照卫生部印发的临床路径参考版表单进行修改，分别制定出我院腮腺多形性腺瘤的临床路径表单。CP组患者按照制定好的诊疗流程处理，手术方式为腮腺肿物及浅叶切除加面神经解剖术或包括腮腺肿瘤或瘤周正常腮腺切除的部分腮腺切除术。对照组按照传统诊疗流程处理，手术方式一致。排除标准:(1)双侧腮腺肿物患者。(2)腮腺深叶肿物。(3)复发性腮腺多形性腺瘤患者。(4)肿瘤生长时间较长，特别巨大(直径＞8 cm)，有生长迅速、疼痛或出现面瘫症状等恶变倾向者。(5)合并其他严重疾病且住院期间需要治疗处理的。(6)由其他科室转入的患者。

1．3 评价指标 依据国际常用临床路径指标评价。包括:(1)住院时间:总住院时间、术前住院时间。(2)费用:总费用、住院药品费用、住院检查费用等。(3)满意度:根据患者及其家属主观意愿进行评分，分值为0～100分。(4)并发症发生率:切口感染、暂时性面瘫、涎漏、Frey综合征(味觉出汗综合征，又名耳颞神经综合征)等。

1．4 统计学方法 使用SPSS 18．0对各项资料进行统计分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 住院时间对比 CP组患者平均住院时间、术前住院时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P ＜0．05)，见表 1。

表1 两组住院时间对比

表1 两组住院时间对比

9．00 ±1．56 2．15 ±0．53对照组 10．69 ±1．63 3．05 ±0．77 p值组别 平均住院日 术前住院日CP组＜0．05 ＜0．05

2．2 住院费用对比 CP组患者的平均住院费用8 536．15±868．91 元，明显少于对照组患者9 359．58±936．56元，差异有统计学意义(P ＜0．05)。CP组的药品总费用和住院检查费用同样少于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

表2 两组住院费用对比

表2 两组住院费用对比

．89对照组 9 359．58 ±936．56 3 055．87 ±686．38 2 455．63 ±269．77 p值组别 平均住院费用 药品总费用 住院检查费用CP 组 8 536．15 ±868．91 2 688．53 ±597．45 2 106．32 ±156＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 满意度及健康知识认知度对比 对于两组患者进行的患者满意度调查和健康知识认知度调查显示，CP组明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)(见表 3)。

表3 两组满意度及健康知识认知度对比

表3 两组满意度及健康知识认知度对比

94．56 ±4．02 91．87 ±5．33对照组 86．35 ±5．89 82．56 ±7．92 p值组别 满意度 健康知识认知度CP组＜0．05 ＜0．05

2．4 手术并发症情况对比 CP组患者术后切口感染0例，暂时性面瘫2例，涎漏2例，Frey综合征1例;对照组切口感染0例，暂时性面瘫3例，涎漏1例，Frey综合征1例，发生率基本持平。永久性面瘫两组均未发现，术后随访亦无肿瘤复发患者。

3 讨论

由上述结果可以看出，两组腮腺多形性腺瘤的患者在年龄、性别等一般情况基本一致的情形下，分别按照临床路径管理和传统诊疗模式对待，CP组在总住院时间、术前住院时间、平均住院费用、药费、检查费等方面均少于对照组，在患者满意度和健康知识认知度等方面均优于对照组，差异具有统计学意义。这与临床路径是同质化管理相关。对于CP组的患者，整个住院过程按照临床路径表单严格执行，术前检查项目统一、规范，并且在医护人员的指导下及时完成，减少了不必要的等待，使得手术时间提前。临床路径根据抗菌药物使用的要求严格限制了抗生素的滥用，同时限制了不必要的检查、检验等项目。住院时间的缩短，使得患者住院总费用下降，这样我们就能做到有效的控费。平均住院日的下降，带来的是床位周转率的上升，提高了医生、护士的工作效率。同时规范化的诊疗流程也帮助医护人员规避医疗风险，降低了医疗事故发生的概率。

另一方面，临床路径可以使患者对整个住院流程有清晰的了解，每日的诊疗工作按照表单执行，既提高了患者的依从性，也增加了患者对自身疾病相关知识的认知度，一定程度上预防和减少术后并发症的发生。从术后并发症对比上，纳入临床路径管理并不会引起术后并发症发生率的上升。同时，通过规范化的诊疗及合理的检查用药，减少住院时间，控制医疗成本，改善医疗品质，也明显提高了患者及家属的满意度，促进了医患关系和谐发展［3］。

临床路径是一种新型服务模式，其宗旨是缩短平均住院时间，合理利用医疗资源，控制医疗成本。推广和发展临床路径是控制医疗费用不合理上涨的管理措施［4］。临床路径的具体实施过程是复杂可变的，需要医务部门和临床科室密切配合，结合患者和医院的实际情况，及时补充、完善路径表单，使得临床路径流程更加规范、合理，可操作性更强。对于变异的患者要分析和控制变异因素，总结变异情况，以便于后续的改进。综上所述，临床路径应用于腮腺多形性腺瘤手术治疗的患者是值得推荐的，具有良好的可行性和临床实用价值。

1 齐德广，秦银河，李书章，等．临床路径在医疗质量管理中的应用［J］．中国医院管理，2002，(10):35 －36．

2 张志愿，俞光岩．口腔颌面外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2012:313．

3 陈姬雅，叶丽萍，褚江洪，等．临床路径管理中存在的问题与对策［J］．中华医院管理杂志，2011，27(2):103．

4 闫进．临床路径实施与循证医学调查［J］．中国卫生质量管理，2006，13(6):36．