桡动脉直接测压在高龄老年患者髋关节置换术中的意义

张卫峰　苏红　张志敏　陈静　杜金　杨小红

桡动脉直接测压在高龄老年患者髋关节置换术中的意义

张卫峰苏红张志敏陈静杜金杨小红

【摘要】目的观察桡动脉直接测压在高龄老年患者髋关节置换术中的意义。方法选择2013年11月至2014 年10月36例80岁及以上，ASAⅡ～Ⅲ级，择期行髋关节置换术的患者。所有患者行左桡动脉穿刺置管测压，观察麻醉手术中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)变化。结果麻醉诱导期、气管插管期、骨水泥置入10 min内SBP、DBP均有明显变化(P＜0.05)。结论高龄老年髋关节置换术患者在麻醉诱导、气管插管、骨水泥置入10 min内血流动力学变化显著，桡动脉直接测压有助于及早发现，及时处理，维持循环系统的稳定，减少围术期并发症。

【关键词】老年;桡动脉;压力;髋;关节置换术

作者单位: 072550河北省徐水县第二医院(张卫峰) ;河北大学附属医院(苏红、张志敏、陈静、杜金、杨小红)

髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折常用而有效的方法［1］。髋关节置换术有利于老年患者恢复髋关节功能，使患者早期下地活动，预防长期卧床所导致的并发症，降低死亡率［2］。但高龄患者由于全身生理机能减退，并可能合并多种疾病，尤其是循环、呼吸功能储备降低，麻醉手术风险较大［3］。因此，术中麻醉的管理尤为重要。本研究通过观察桡动脉直接测压在高龄老年髋关置换手术麻醉中的作用，评价其安全性和获益。

1　资料与方法

1.1一般资料选择河北大学附属医院2012年1至12月80岁及以上择期髋关节置换术患者36例，ASAⅡ～Ⅲ级;男11例，女25例;平均年龄(84.7±3.5) 岁;高血压病史26例，冠心病11例，糖尿病10例，无严重心肺疾病。Allen试验阳性，凝血功能正常，穿刺部位无感染，无穿刺绝对禁忌证。

1.2方法所有患者术前常规禁食禁水，无术前用药，入手术室后开放静脉通道，左桡动脉穿刺测压。麻醉诱导:芬太尼3～5 μg/kg，依托咪酯0.2～

0.3mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，麻醉维持: 2～5%七氟醚、异丙酚、瑞芬太尼维持适当的麻醉深度。以地尔硫卓、艾司洛尔、去甲肾上腺素、麻黄素、阿托品维持血压、心率的稳定。监测心电图、血氧饱和度。记录入室后、麻醉诱导前、气管插管前、插管后0、1、3、5、10 min、注入骨水泥前，注入后0、1、3、5、10 min时桡动脉直接测压的变化情况。＜30%基础值，加快输液速度;若血压下降幅度＞30%基础值，则静推去甲肾上腺素4～8 μg或麻黄素6～12 mg，HR ＜50次/min者静脉推注阿托品0.1～0.3 mg。

1.3统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1麻醉诱导前后桡动脉直接测压和心率的变化比较入室后，患者血压偏高，开始麻醉诱导后，血压逐渐下降，心率逐渐减慢，到气管插管前，血压下降超过30%。见表1。

表1　麻醉诱导前后桡动脉直接测压和心率的变化比较　n=36，珋±s

表1　麻醉诱导前后桡动脉直接测压和心率的变化比较　n=36，珋±s

注:与入室比较，*P＜0.05

指标　入室　诱导0 min　诱导1 min　诱导2 min　诱导3 min　诱导4 min　诱导5 min SBP(mm Hg)　175.3±16.7　178.2±15.4　165.8±15.2　134.5±11.9*　112.8±9.6*　108.3±8.7*　110.2±7.9*DBP(mm Hg)　83.3±10.5　78.6±9.8　63.9±11.8　59.4±7.1*　53.8±7.7*　57.3±8.8*　52.1±6.7*HR(次/min)　71.7±8.5　65.2±7.4　66.1±7.6　67.7±6.5　66.5±9.063.4±10.0　61.5±8.7

2.2气管插管前后桡动脉直接测压和心率的变化比较

气管插管时，血压迅速回升，心率略增快，气管插管后4 min时，血压心率恢复到气管插管前水平。见表2。

2.3注入骨水泥前后桡动脉直接测压和心率的变化比较骨水泥注入后血压迅速下降，下降幅度超过30%，注入后10 min时，基本恢复到注入前水平。心率在注入骨水泥后1 min开始增快，至10 min时尚未完全恢复。见表3。

3　讨论

高龄老年患者随着年龄的增长，全身生理机能减

表2　气管插管前后桡动脉直接测压和心率的变化比较　n=36，珋±s

表2　气管插管前后桡动脉直接测压和心率的变化比较　n=36，珋±s

注:与插管前比较，*P＜0.05

指标　插管前　插管时　插管后1 min　插管后2 min　插管后3 min　插管后4 min　插管后5 min SBP(mm Hg)　102.3±7.6　136.1±11.3*　127.6±9.0*　128.7±7.5*113.8±8.4　106.5±7.8　105.6±8.1 DBP(mm Hg)　52.9±5.5　75.3±8.4*　68.6±8.1　64.8±6.7　62.3±7.1　59.4±6.9　59.3±6.2 HR(次/min)　66.4±4.3　52.6±5.7*　71.6±7.4　67.2±6.4　66.7±5.2　67.7±5.1　65.9±5.0

表3　注入骨水泥前后桡动脉直接测压和心率的变化比较　n=36，±s

表3　注入骨水泥前后桡动脉直接测压和心率的变化比较　n=36，±s

注:与注入前比较，*P＜0.05

指标　注入前　注入后0 min　注入后1 min　注入后2 min　注入后3 min　注入后4 min　注入后5 min　注入后10 min SBP(mm Hg)　137.8±11.3　94.4±22.7*　99.3±10.2*　105.3±8.7*　108.9±11.2*　115±11.4*119±13.1　134.6±12.5 DBP(mm Hg)　70.3±7.1　46.5±5.7*　44.8±6.9*　56.2±9.4　65.9±8.1　66.4±7.9　65.4±8.0　72.2±11.1 HR(次/min)　68.8±5.5　83.1±6.7　87.5±5.3　90.6±5.9*　95.2±7.3*　93.6±8.4*　89.3±7.7*80.7±7.8

退，循环、呼吸储备功能降低。因此，高龄老年患者手术中血流动力学的管理不仅要基于全身的氧供需平衡，同时更要满足高危脏器的功能保护。既要确保心脏处于最佳工作效率，又要防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗死的发生等［4］。因此，根据每一位老年患者的具体情况，术中监测并维持血压的稳定非常重要。

高龄股骨颈骨折患者多合并多种疾病［5］，尤其是动脉硬化最常见。由于术前紧张和疼痛，麻醉诱导前血压普遍较高。另外由于骨折后受疼痛、卧床、情绪等影响，进食减少，再加上术前禁食，患者往往存在血容量不足。同时，高龄老年患者机体含水量及肌肉成分减少，使药物在细胞外液的分布容积减少，使血药浓度增加，特别是当血液中血浆蛋白尤其是白蛋白减少，血液中游离药物浓度增加，也导致血药浓度相对增加，以上因素增加了高龄老年患者药物敏感性。这些因素成为高龄老年患者麻醉诱导期血流动力学剧烈波动的易患因素。在髋关节置换的手术过程中，患肢被动活动的幅度大，回心血量变化剧烈，也是高龄老年患者术中血压明显波动的原因之一。高龄老年患者骨质疏松，增加了骨水泥使用的可能性。骨水泥的主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯单体液，使用前混合调匀注入髓腔，起固定作用。骨水泥凝固时释放大量单体，局部瞬间高温，刺激机体产生炎症反应，释放大量炎性介质如前列腺素、缓激肽等。炎性介质可使毛细血管床扩大、外周血管扩张、回心血量减少，以致产生外周血压下降等一系列血流动力学改变［6］。同时骨水泥注入骨髓腔内，髓腔内压力急剧升高，导致脂肪、空气、异种颗粒被挤入静脉堵塞肺循环，从而引起低血压、低血氧、肺栓赛、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等并发症［7］。骨水泥对血流动力学的影响在置入后5 min内最为明显，一般不会超出10 min，这可能是因为甲基丙烯酸甲酯t1/2较短(2～4 min)［8］。

在手术麻醉中最常用的血压监测是上肢袖带无创间接血压监测，这种测量血压的方法简单实用而无创，常常选择每3～5分钟自动监测1次。而桡动脉穿刺置管直接测压是利用换能器对桡动脉内的心动周期压力变化进行监测，通过数值以及波形进行表示。桡动脉直接测压可以更准确地实时监测动脉血压的变化，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响。同时，通过对压力波形的识别分析心率失常、低血容量情况，方便采集动脉血进行血气分析，特别是患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。从我们的研究结果中可以看出，麻醉诱导、气管插管、骨水泥注入时间段，高龄老年患者血压变化快，波动大，袖带无创血压监测不能做到准确及时，尤其是在血压过高和过低时，监测仪往往需要再次充气测量，更加耗时，延误对血压波动的及时发现和处理。在使用有创血压监测过程中必须保持测压路径通畅、监护器定时校正、尽量减少压力衰减，排尽导管中气泡、确定调零的参考位置、防止穿刺部位滑脱、出血、血肿以及感染。

本研究结果显示，高龄老年患者在麻醉诱导、气管插管、骨水泥植入后血压变化速度快，幅度大，若发现处理不及时，严重者甚至危及生命。严格的麻醉管理，严密的术中监测，对高龄老年髋关节置换术患者具有重要的临床意义。

参考文献

1孙振辉，刘月驹，李衡.髋关节置换与内固定术治疗老年移位型股骨颈骨折术后再手术率和并发症的系统评价.中华创伤骨科杂志，2014，16: 115-121.

2Bilsel K，Erdil M，Gulabi D，et al.Factors affecting mortality afier hip fracture surgery: a retrospective analysis of 578 patients.Eur J Onhop Surg Traumatol，2013，23: 895-900.

3Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients: general versus local anesthesia.Anesth Analg，2000，91: 1415.

4中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见.中华麻醉在线，2014.9.

5牟永忠，陈天国，赵正旭，等.80岁以上高龄股骨颈骨折关节置换手术安全性研究.骨与关节损伤，2004，19: 451-453.

6王金华，林石全，林孙枝，等.椎体成形术中骨水泥对老年患者血液动力学的影响.临床麻醉学杂志，2006，22: 601.

7Razuin R，Effat O，Shahidan IN，et al.Bone cement implantation syndrome.Malays J Pathol，2013，35: 87-90.

8程斌.骨水泥对老年患者血流动力学的影响.实用心脑肺血管病杂志，2009，2: 132.

·综述与讲座·

(收稿日期:2014－11－17)

通讯作者:杨小红，071000河北大学附属医院; E-mail : yangxiaohong1962@ sohu.com

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.038

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1221－02

【文献标识码】A

【中图分类号】R 684.75