优化急诊护理路径提高急性冠状动脉综合征患者的抢救效果

郭凤梅

优化急诊护理路径提高急性冠状动脉综合征患者的抢救效果

郭凤梅

【摘要】目的探讨急性冠状动脉综合征诊治的有效临床护理路径方法与疗效。方法将2010年1月至2013 年1月收治的急性冠状动脉综合征患者128例随机分作对照组(n=64)与观察组(n=64)，对照组实施常规急诊护理路径，观察组实施优化急诊护理路径，对2组病患抢救的介入时间、发病到冠脉再灌的时间、再灌开始、住院的平均时长、抢救的成功几率，护理缺陷以及护理满意度进行对比分析。结果观察组抢救介入时间、开始冠脉再灌注治疗时间、住院时间等均少于对照组(P＜0.05)，2组的护理流程缺陷与患者满意度差异有统计学意义(P＜0.05)。结论优化急诊护理路径在急性冠脉综合征患者救治中，可显著缩短抢救时间、改善护理缺陷、提高患者护理满意度，值得在临床上予以借鉴。

【关键词】急性冠状动脉综合征;急诊;护理

作者单位: 628017四川省广元市第一人民医院

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome)是因冠状动脉内不稳定的粥状硬化斑块出现破裂而引起的冠脉严重闭塞或者狭窄所导致的临床性综合征，包括有急性非ST段抬高型心肌梗死、部分心源性猝死、不稳定型心绞痛、以及ST段抬高型心肌梗死等。该综合征具有较高的发病率与病死率，预后状况凶险［1，2］。尽早救治、及时准确地打开救治通道是成功急救的关键，因而在有限的时间范围内落实好接诊、急救、监护以及护送等连续且复杂的工作极为重要，医护人员的风险责任意识与工作效率直接关系到患者的生命安全。为探寻急性冠脉综合征患者急救模式的有效方法，本组研究对128例患者分别予以常规急诊护理与优化急诊护理路径，分析优化急诊护理路径在急性冠脉综合征患者救治过程的可行性与效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料研究对象为我院2010年1月至2013 年1月收治的128例急性冠脉综合征患者。其中男78例，女50例;年龄46～69岁，平均年龄(52±11)岁。全部患者的诊断均以中国《急性心肌梗死的诊断和治疗指南》［3］和《ACC/AHA关于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及急性心肌梗死的诊断和治疗指南》［4］(2007年版)为参考依据。其中不稳定型心绞痛(UAP) 56例，急性心肌梗死(AMI) 72例。临床诊断至少满足以下三项中的两项者即可视为急性心肌梗死: (1)心肌坏死的血清标志物水平的动态变化; (2)心电图最少有有两个相邻的导联ST段动态变化; (3)缺血性胸痛的过往病史。将以上患者随机分作观察组(n=64)与对照组(n=64)。观察组中，男40例，女24例;年龄46～68岁，平均年龄(52±11)岁;文化程度:小学以下8例，初中22例，高中26例，中专6例，本科及以上2例;合并高脂血症21例，高血压32例，糖尿病17例。对照组中，男38例，女26例;年龄46～69岁，平均年龄(52±10.81)岁;文化程度小学以下9例，初中21例，高中27例，中专5例，本科及以上2例;合并高脂血症20例，高血压34例，糖尿病14例。2组患者性别比、年龄、文化程度、合并症等基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有均衡性。2组患者护理团队的学历、年龄等分布差异无统计学意义(P＞0.05)。在急救早期对全部患者予以药物治疗、经皮冠状动脉介入(PCI)以及静脉溶栓等治疗措施。见图1。

图1　2组护理人员的年龄、工作年限、职称学历分布

1.2方法

1.2.1护理方法:①对照组予以常规的急诊护理:观察病情、完成医嘱、填写护理记录。②观察组予以优化急诊护理路径，依据时间先后顺序，依次实施急性冠状动脉综合征病患收治、检查、诊断、护送、治疗、护理、急诊冠状动脉介入术等相关护理，遵循适用化、科学化、综合化、医患双方共享以及持续改进的基本原则，制定急性冠状动脉综合征病患急诊接诊、抢救、转移与护送、护患沟通等路径以及每日路径的完成记录表等，进而按照全面详细的护理医疗方案对患者予以救治，服务护理工作人员需在规定的时间内，参照路径内容与图示展开工作，通过各个流程间的无缝连接，防止常规流程等引起的时间浪费，以确保抢救通道顺畅，尽量减少抢救、检查以及术前准备的时间。

1.2.2人员培训: 2组患者的医护人员均进行了专业性以及系统性的学习与培训，增强法制观念，指示护理服务人员的技术服务和微笑服务均要兼顾，对护理服务质量进行评比，护理服务工作人员应当熟知临床护理路径内容，护理责任人按期对护理日常工作进行检查与监督，针对隐密性的护理问题提出安全有效的解决方案。安排护理服务工作人员进行急救技能的培训以及实行急救模拟的实战演练，要求各护理服务工作人员掌握关键技能且能够融会贯通，成绩考核达标后计入年终考量表。熟练自如地使用各类急救医疗器械，预估可能会出现的较为常见护理风险，且提前做好对应的急救护理应急备案，严格规范护理行为。

1.2.3实施方法:制订临床护理路径表，应用护理流程分析对急性冠脉综合征进行调查，分析此病的纳排标准、救治措施、出院许可、住院时长、突发状况的应对方法等，然后通过科学数据分析法，确定出该病的合理时间，且严格根据时间顺序，逐日拟定出经专家及循证共同认可的检查、治疗、护理、康复等工作的标准流程，且以表格的形式发放加以规范。随之拟定患者版的临床护理路径等各项配套的管理制度。

2组患者的护理表格应具备一定的科学性、准确性以及客观性，具体内容包含患者被科室接受的时间、病症的情况、医嘱落实的状况、急救应用的方法、详细的护理方案与效果、转归等，严禁出现错写、涂改以及漏写的不良现象;对照组则进一步进行标准化与细化常规护理流程，须严格按照护理日志表执行每项实际操作，护理责任人负责督查与评估;观察组严格按照急性冠状动脉综合征的优化急诊护理路径实施，对已落实的标记“√”，未落实的标记“×”，同时于分析表中对突发状况进行记录，探讨其具体原因并采取积极有效的处理，给予观察组患者持续改进质量的措施，护理管理责任人进行全面监控且对护理效果予以评估，评估落实后填写评估表，比如:急救时间、抢救成功率，是否遗漏，向患者或者其家属发放护理满意度调查表，且于调查当日询问与征求患者和患者家属的反馈与意见，对护理质量以及安全上的隐患等作出相应建议与指导，且随同护士长参照反馈信息共同采取改进措施。

1.2.4观察与评价指标:①观察指标:抢救介入时间(接诊至确诊为ACS的时间)、开始治疗时间、平均的住院时间、患者抢救成功率、患者病死率;②评价指标:护理缺陷、患者满意度。

1.3统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以珋±s表示，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者住院期间的主要临床事件详细记录2组病患在此阶段发生的临床事件，主要有缓慢性心律失常、心源性休克、肾功能不良、室速/室颤停博、出血、死亡等，对比2组各临床事件的发生率，结果显示，2组间临床事件的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。说明住院期间2组患者的基本情况一致，本组研究结果不受2组患者住院期间临床事件的影响。见图2。

图2　患者住院期间的主要临床事件发生频率比较

2.22组早期的药物治疗以及介入治疗的状况为消除2组病患住院早期的药物治疗以及介入治疗状况对本组结果的影响，分析2组病患的治疗情况，结果显示，观察组与对照组病患住院期间早期药物与介入治疗情况基本相仿(P＞0.05)。见表1。

表1　2组早期药物治疗与介入治疗的状况n=64，例(%)

2.32组救治效率比较2组患者抢救介入的时间、治疗开始的时间、住院时间，差异均有统计学意义(P ＜0.05) ;观察组在急性冠状动脉的抢救中显著改进了处理流程，在很大程度上减少了抢救时间以及冠脉再通介入时间(P＜0.05)，显著减少了疾病发作时至开始接受治疗的时间(P＜0.05)。见表2。

表2　2组的救治效率比较　n=64

2.42组存在的护理缺陷比较2组护理流程中均存在不足，2组在护理项目填记遗漏、病种知识欠缺、分诊经验欠缺、护理流程欠缺等方面差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组护理流程中的缺陷比较　n=64，例(%)

2.52组对护理的满意度比较观察组患者对护理的满意率高达98.44%，对照组对护理的满意率为90.62%，2组对护理的满意度差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表5。

表5　2组患者对护理的满意度比较　n=64，例(%)

3　讨论

虽然冠脉粥样硬化性心脏病的诊断与治疗在临床上已取得了瞩目性的成就，但是心血管类疾病的发生率与病死率仍居高不下，对患者予以有效的精心护理极为关键［5］。现代医院管理在现有的卫生医疗资源下，如何经规范性的医护诊治与护理，使得护理服务的可计量化、可评估性以及标准性得以形成，使现有的医疗与卫生资源得到最大程度的利用，从而实现医疗服务质量优秀、运行效率上升、医疗效益得到改善的目标，这一直以来都是医院管理层人员关心的问题［6］。临床护理路径无疑为我们提供了一种新的思路，临床护理路径为近些年来医院逐步学习与应用的护理模式，目前在世界范围内备受关注［7］。临床护理路径是针对某种具体的手术治疗或者疾病，依据时间先后顺序，依次对病患收治、入院指示、进行检查、诊断与治疗、监护、膳食指导、健康宣传教育、出院指示等护理流程，制订标准化的护理计划。该护理模式以患者为服务核心，践行人性化的服务理念，尤其是针对患者疾病、住院环境与氛围、精神情绪等诸多因素，纠正以往医疗护理服务中出现的“重病不重人”的不良现象［8］。

3.1优化急诊护理路径的制定基础与实施效果类型不同的的急性冠状动脉病变在护理质量上存在很大差异，以往针对确诊的患者，如稳定与不稳定性心绞痛、非ST段抬高性与ST段抬高急性心肌梗死等类型病症，其监测与护理的流程基本一样，常采取常规或者共同模式予以护理，难以实现持续质量改进的护理目标［9］。本组研究通过拟定出针对不同病种的优化急诊护理路径，使得患者的急救与治疗，依据一整套全面细致的护理计划实施，经过各科室间的无缝连接，避免常规流程等引起的时间浪费，确保抢救过程安全顺利，最大限度地减少检查、救治、术前准备等所用的时间。实践结果显示，优化急诊护理路径显著改进了急性冠脉综合征患者急诊护理流程，对急救运行过程实行可计量化，缩短急救时间，降低了病患从发病至开始冠脉再通的治疗时间，为提升患者后期康复质量奠定牢固基础。同时通过实施优化急诊护理路径以后，护理工作人员的服务理念发生重大转变，按照严格的时间顺序，明确职责所在，依据路径内容与图示展开护理工作，进一步规范急性冠脉综合征的诊断与治疗的护理流程，一些科学系缺乏、不必要的护理行为的发生率显著降低。

3.2优化急诊护理路径对急性冠状动脉综合征患者的影响大量临床实践与研究成果证明，尽早识别与救治易损斑块引发的心血管疾病是抢救成功及良好预后的重点［10］。急诊急救水平是评估医疗单位卫生应急能力的极为关键的一种指标。本组研究在实行优化急诊护理路径的过程中，不断强化救治流程，持续优化患者急救的质控模式，减少抢救时间，显著缩短了患者的总体缺血时间，增加了急救成功率，有效确保患者后期康复的质量。鉴于最新的临床实践依据，《急性心肌梗死的诊断和治疗指南》［11］着重指出急性冠脉综合征患者的再灌注治疗措施应尽量减少总体缺血时间，应将急诊PCI的治疗时间控制在90 min内或者将溶栓治疗的时间控制在30 min内。由此可知，在急诊急救的过程中，优化护理流程，减少抢救时间，避免抢救宝贵时间的损耗，为后续的有效救治创造便利条件，对确保病患生命安全具有重大意义。实施优化急诊护理路径后，护理服务工作不再是一味地等待医师发布指示或者机械地执行医嘱后才给予病患护理，应当转变为有规划性地实施护理工作。而且，患者也清楚本人的护理预定目标，主动投入到护理过程中，构成主动参与与护理相互结合的护理模式。实施效果显示，优化急诊护理路径在急性冠脉综合征患者的急救中明显优化了处理流程，减少抢救救治时间以及冠脉再灌注治疗介入时间(P＜0.05)，明显缩短患者自发病开始至接受治疗的时间(P＜0.05)，患者救治的质量得到提升，进而急性冠脉综合征患者的住院时间才得以大大减少(P＜0.05)。

3.3优化急诊护理路径对减低急救风险发生的影响

伴随当代社会的持续发展与进步，人们的法制观念不断加强，患者对与自身利益密切相关的医疗护理服务过程的关注度越来越高。护理和服务工作人员所承担的责任和风险也日益加大，在增强自身护理技能的同时，降低人为因素导致的失误，最大限度地降低护理风险，是护理管理者必须面对的实际问题。风险管理作为判别医疗单位或机构服务质量的一项关键指标，已被视为现代护理管理的热点，且日益引起管理者的关注。我们在此次研究中体会到，急诊科是医院一个高度特殊的部门，具备接受患者情况严重和风险性大、不可预估性、病谱广、流动性大、工作难度大、工作任务重等特点，护理人员的风险防范意识与成功救治患者直接相关。本组研究通过把各类护理风险的防范纳入评估护理质量优劣的关键指标，细化分析与统计患者护理流程中存在的缺陷，观察组与对照组在护理项目填记遗漏、病种知识欠缺、分诊经验欠缺、护理流程欠缺等方面差异有统计学意义(P＜0.05)，通过分析主诉误判、用药史遗漏、护患沟通不畅等内容发现，护理工作人员对有关治疗准则的领会能力以及语言沟通能力应当进一步加强。同时相关抢救器械与设备应进行多人次的备份。因此提高护理质量、规范护理行为，标准化与制度化护理管理程序是降低护理风险以及医患纠纷发生率的重要举措。

有学者指出，各项急救护理工作的操作要点、危重症患者的检查、诊断以及转移等因素很容易导致急诊护理存在风险［12］。本组研究结果显示，优化急诊护理路径在纠正护理缺陷、提高病患满意度以及护理质量等方面均有良好效果，借助拟定与护理服务工作相关的规章制度、护理服务工作质量标准、规范性操作流程以及护理质量检查与评判标准，使得护理服务工作依据标准化、制度化进行，进而加强护理行为的规范性与科学性管理。本组研究在运行优化急诊护理路径时，首要关注的是护理服务过程中潜在高风险，将风险评估与鉴定、应急预案等切实可行的措施列为优先解决的重点，这对减少护理风险的发生、确保患者安全、避免护患纠纷极为关键。对患者护理满意度的调查结果显示，2组对护理的满意度差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上，优化急诊护理路径在急性冠脉综合征患者的救治中，可显著缩短抢救时间、改善护理缺陷、提高患者护理满意度，在临床上将有一定的应用前景。

参考文献

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(收稿日期:2014－10－14)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.054

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1260－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R 473.15