孟景春从脾胃论治疑难杂症验案3则

黄玉珍

（南京中医药大学基础医学院，江苏南京210029）

指导：孟景春

孟景春从脾胃论治疑难杂症验案3则

黄玉珍

（南京中医药大学基础医学院，江苏南京210029）

指导：孟景春

口腔溃疡 饥饿咳嗽 慢性肾功能不全 中医药疗法 验案 名医经验

孟景春教授系全国知名的中医专家，从医近70年，医德高尚，医术精湛，临床经验丰富，组方用药精炼，对各种疑难杂病有许多独到的见解。笔者跟随孟老学习受益匪浅，现将其从脾胃论治疑难杂症验案3则介绍如下。

1 复发性口腔溃疡

张某，男，58岁，工人。2014年2月25日初诊。

患者30余年间口腔溃疡反复发作，时轻时重，曾求诊于全国多家西医院，予抗生素、激素甚至免疫抑制剂等效果皆不显。后延中医治疗，多用清热泻火剂，初时可暂时好转，继而溃疡又剧，又更一医，治以养阴泻火剂，溃疡仍难控制。患者平素饮食不节，贪凉嗜酒，性情急躁，面色潮红，口腔内多处可见红白相间的溃疡面，疼痛不著，食冷热及辛辣刺激物疼痛加剧，口干，纳食不佳，每到进餐时尚无饥饿感，大便多溏薄，日行1~2次，寐差，身热而烦，掌心发热，入睡困难甚或失眠。舌质红、有齿痕、苔少，脉细数。四诊合参，此系脾阳虚弱，虚火上炎。治拟补脾益气，敛虚火以安神。处方:

生黄芪20g，焦白术12g，党参10g，当归身10g，升麻6g，柴胡3g，陈皮6g，生炙甘草（各）3g，黄柏10g，西砂仁5g（后下），炒酸枣仁20g（杵），朱茯神10g，诃子肉10g，炒谷芽20g。14剂。同时配合维生素B2内服，并研细末外涂于溃患处，4小时1次。平时戒烟酒，少食海鲜肥腻及熏烤食物，睡眠有规律，不能熬夜，少食粗纤维类蔬菜，宜多食山药、萝卜等。

3月12日二诊:药后，口腔溃疡好转，半月内仅发1次，局限于两腮处，疼痛不显，纳食好转，偶有饭后腹胀不舒，掌心发热未解，大便成形，日行1次。既见效机，原方加减:生黄芪20g，焦白术12g，淡干姜5g，焦神曲12g，当归身10g，升麻6g，柴胡3g，陈皮6g，生炙甘草（各）3g，黄柏10g，西砂仁3g（后下），炒酸枣仁20g，朱茯神10g，诃子肉10g，炒谷芽20g。21剂。

4月20日三诊:药后诸症改善，故于当地药房自取14剂继服，服药至今。2月之内，溃疡发作2次，溃疡面亦小，且愈合较快，再以原方加减继进。处方:生黄芪 20g，焦白术 12g，太子参 10g，茯苓10g，当归身10g，升麻6g，柴胡3g，陈皮6g，生炙甘草（各）3g，黄柏10g，西砂仁3g（后下），炒酸枣仁20g，夜交藤15g，炒谷芽20g。14剂。同时嘱患者中药服尽后溃疡不发，且脾胃无明显不舒，则将此方制成丸剂常服，以资巩固。

按:本症关键在脾胃气衰，运化失司。以其平素贪凉嗜酒，饮食不节，使之纳食不佳，无饥饿感，大便常溏薄等。观前医所诊，认为气盛有余而泻之，是虚其虚也。方中黄芪、党参、白术、当归身及升麻、柴胡等，一方面升阳益气、健脾温阳治其本，同时亦取“土厚则火自敛”之义。方中黄柏、生甘草及西砂仁为“封髓丹”（清代医家郑钦安《医理真传》），黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下又能伏火，二者甘苦化阴[1]；砂仁之温合甘草之甘，温中和胃以防苦寒伤胃，近代名医蒲辅周亦用三才封髓丹治疗口疮疾病，再辅以养血安神、消食之品，如此标本结合，内外兼治，故取得良好效果。

2 饥饿咳嗽

梁某，男，40岁，工人。2013年10月9日初诊。

咳嗽2年余，每感饥饿时或者进餐前咳嗽发作，干咳或饮水呛咳，咳时面色憋红，气粗，口烦渴，偶伴有心慌手麻，食后诸症减轻甚或消失，一如常人。患者声音嘶哑，腹部胀满，纳食佳，二便正常，夜寐安，舌质红、苔薄腻，脉滑数。患者平素嗜肥甘厚腻，尤喜甜食，饮酒无度。曾于医院就诊查胸片、CT等检查，皆未见异常，四诊合参，此系脾虚兼有轻度湿邪，肺阴虚耗。治以健脾化湿，略佐润肺。处方:

南沙参12g，法半夏6g，陈皮6g，麦冬10g，炙甘草 6g，制苍术 5g，厚朴花 6g，广藿香 10g，焦神曲10g，枇杷叶10g，炒谷麦芽（各）20g。7剂。并嘱患者少食多餐，务忌甚饿时进食，忌食辛辣油腻刺激、生冷之品，平时戒烟酒，多吃素菜，注意饮食清淡。

10月16日二诊:饥饿时呛咳明显减轻，口渴气粗亦减，饭后即止。舌质红、苔薄，脉细微。湿邪渐化，再拟补益中气之剂。处方:南沙参12g，法半夏6g，陈皮6g，麦冬10g，炙甘草6g，太子参10g，炒白术10g，炒白芍10g，枇杷叶10g，大枣4枚，炒谷麦芽（各）20g。14剂。

11月5日三诊:食前已无明显咳嗽，仍常感饥饿，舌质淡红、苔薄白，脉数。诸症改善，再以原方略加减，以资巩固。处方:南沙参12g，法半夏6g，陈皮6g，麦冬10g，炙甘草6g，炒白术10g，桔梗3g，木蝴蝶3g，枇杷叶10g，大枣4枚，炒谷芽20g。14剂。

按:本症关键在中气不足。患者平素饮食嗜肥甘厚腻，饮酒无度，脾胃受损。中焦运化无力，则痰湿困阻，腹部膨大，舌苔厚腻，脉滑数。脾胃既病，土不生金，故《脾胃论》中论:“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上诸症。”治宜培土生金，和胃化湿，佐以润肺。《静香楼医案》咳喘门曰:“咳嗽，食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法，并按曰:此证不甚多见，学者须记之。”[2]方中麦冬甘寒之性滋养肺胃之阴，与半夏相配伍滋而不腻，且取半夏降逆之用。南沙参代人参之意补中益气，与麦冬配伍，气阴双补。谷麦芽、炒白术、炙甘草、大枣补脾益胃。陈皮、半夏、苍术、厚朴花及广藿香运脾化湿。先诊以补益中气治本，和胃化湿治标，佐以润肺，见湿已化，着从补中为要。

3 慢性肾功能不全

丁某，女，37岁，办公室职员。2013年7月2日初诊。

患者3年前查出慢性肾功能不全、肾萎缩。双下肢中度水肿，皮色未变，按之凹陷不起，尿量尚可，神疲乏力，面色晦暗，不欲饮食，胃脘胀满，夜寐欠安。曾于西医院查:肌酐500μmol/L，血尿素氮15mmol/L，尿酸567μmol/L，尿蛋白2+，尿血-。予健肾片、雷公藤等治疗，患者自诉西药不耐受，服药后恶心呕吐，身感无力，头晕等。遂停药求诊于中医。问之其口黏，心烦呕恶，舌暗红、苔黄腻，脉滑无力。此系湿阻中焦化热，脾胃不和。先治拟化湿和胃。处方:

黄连3g，半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，砂仁5g（后下），苏梗10g，川朴10g，生薏仁20g，干姜5g，泽泻15g，车前子10g（包），炙甘草3g。7剂。嘱患者停用健肾片等，忌食油腻辛辣刺激、生冷及糯米等不易消化之食。并嘱服上药无明显不适，渐欲纳食，可按原方增进几剂。

7月16日二诊:胃脘胀满好转，口已不黏，无恶心呕吐，舌质暗红、苔薄腻，脉细无力。唯下肢水肿仍甚，尿液混浊，尿量尚可。此中焦湿热渐化，而下焦湿浊未化，拟原方加清利下焦湿热，稍佐活血之品。处方:川连3g，法半夏6g，陈皮6g，茯苓12g，苏梗10g，川朴10g，生薏仁20g，六月雪20g，积雪草20g，土茯苓20g，车前子15g，玉米须15g，杜仲20g，怀牛膝20g，王不留行10g，川芎10g。14剂。

8月15日三诊:下肢水肿减轻，小腿不肿，尿量增多，尿液混浊较前好转，纳食可，但身感乏力，腰酸冷痛，四肢发凉，舌红、苔白，脉细。此系肾阳不足，气血亏虚。治以补肾健脾，佐以化浊和胃。处方:大熟地12g，砂仁3g（后下），淮山药12g，云苓12g，生黄芪50g，陈皮6g，怀牛膝6g，车前子10g（包），玉米须15g，净萸肉10g，熟附子6g，川桂枝6g，炒谷芽20g。14剂。

服上药后患者面色好转，月经量较前多，色变红，排尿多，治以原方加减。

按:本证病机复杂，症状多变，难以着手，往往被其水肿、蛋白尿等症掩盖，前医多使用雷公藤等中药，甚则用健肾片。而本证关键在于观察到患者初诊时纳呆烦恶，重症病人急需“和其胃，保其气”，亦如古人云:“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。”慢性肾功能不全属中医“肾劳”范畴，其基本病机在于本虚标实。此证脾肾气虚为本，内湿化热为标，脾胃虚弱不能制约肾水，肾水泛滥发为水肿；脾虚湿盛，久而化热，痰热扰神则身烦，内阻中焦则恶心欲吐、口黏；湿热下注则水肿、蛋白尿，舌苔黄腻。予以黄连温胆汤加味。胃气渐复，湿热为甚，故二诊加清利化浊之品，而“血不利则化为水”，故佐以益气活血利水。三诊患者服药已近月半，可受其补，患者身感乏力，腰酸冷痛，四肢发凉，四诊合参属肾阳不足，气血亏虚为本，故以温补脾肾之品佐以和胃，“正气存内，邪不可干”，故制其水不在利下、淡渗，而在于温补脾肾之阳，取东垣《脾胃论》中治水之意。

4 结语

孟景春教授数十年来治疗慢性及疑难杂病时，不管何种病证，对脾胃功能的调护均十分重视。认为凡病有食欲不振或腹胀便溏者，必先调理其脾胃，俟脾胃调再治他病。即使脾胃功能尚调者，治疗中亦然要顾护胃气，使用苦寒、理气等药要佐以红枣、粳米、炒谷麦芽类，以防止苦寒伤胃、辛香耗气。使用补药等可酌情加陈皮、神曲、砂仁类，以防止补药呆胃。其谆谆之言应为临床者深思。

[1] 孟景春.孟景春用药一得集.北京：人民军医出版社，2012：77

[2] 李玉贤.《静香楼医案》评述.新疆中医药，1992，27（1）：5

编辑：陈 诚 傅如海

R249.76

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1672-397X（2015）06-0045-02

黄玉珍（1989—），女，硕士研究生，研究方向为脾胃病。1169308252@qq.com

2014-10-21