汪悦运用“通阳法”治疗强直性脊柱炎的经验

朱丰林 李志鹏 平 凡 魏 刚

（南京中医药大学，江苏南京210029）

指导：汪 悦

汪悦运用“通阳法”治疗强直性脊柱炎的经验

朱丰林 李志鹏 平 凡 魏 刚

（南京中医药大学，江苏南京210029）

指导：汪 悦

根据强直性脊柱炎的发病特点，汪悦教授认为其主要病机为“阳气开阖不得”，并总结出治疗本病的通阳三法，即发汗通阳、温肾通阳、利湿通阳，附验案1则以佐证。

强直性脊柱炎 中医病机 通阳 中医药疗法

汪悦教授是中华中医药学会风湿病分会常务委员、江苏省中医药学会风湿病专业委员会主任委员、南京中医药大学博士研究生导师。汪师从医近四十载，对风湿病的辨证论治造诣颇深。笔者有幸跟师学习，常见汪师运用“通阳法”治疗强直性脊柱炎屡起沉疴。现将其诊治经验介绍如下，以飨同道。

1 “阳气开阖不得”乃主要病机

强直性脊柱炎属于中医学“骨痹”、“大偻”等范畴，临床多表现为腰脊深部冷痛，上至颈椎、胸椎，下至骶尾部，晚期出现脊背僵硬、腰脊弯曲。现代医家多宗“肾为先天之本”、“腰为肾之府”、“肾主骨”、“督脉贯脊属肾，总督一身之阳”等传统理论，将本病主要病机归为肾虚督亏，风寒湿邪乘虚而入，痹阻经络，筋脉失濡[1]，治疗上多主张补肾强督、补阴填精、益气温阳、解痉舒筋以及散寒祛湿、化痰祛瘀等疗法[2-6]。汪师临床发现强直性脊柱炎之“怕冷”多表现为局部性或发病时（阳遏怕冷），而非全身性或长期性（阳虚怕冷）[7]，结合《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”之训，认为“阳气开阖不得”乃本病之主要病机。

2 “通阳法”是治疗大法

张仲景在湿病、血痹、胸痹论治中首开通阳治法之先河，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》倡导以微发汗及利小便论述湿病；《金匮要略·血痹虚劳病》以针引阳气法论治血痹；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》以瓜蒌薤白系列方治疗胸痹。后世叶天士深悟仲景用药之奥妙，在《临证指南医案·痰饮门》中云:“仲景五饮互异，其要言不烦，当以温药和之，通阳方法，固无容疑惑。”汪师遵经之旨，提出以“通阳法”治疗强直性脊柱炎，此“通”乃通达、畅通之意，“阳”即指郁滞不行的阳气，即给壅塞邪毒以出路，郁邪去则阳气通达，痹证自除。汪师结合此病发病特点，总结出治疗强直性脊柱炎的通阳三法:一曰发汗解肌以通阳，二曰温肾壮督以通阳，三曰健脾利湿以通阳。

2.1 发汗通阳法 《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，此“痹”有闭阻之意，因风寒湿邪气闭阻，导致气血运行不畅，不通而痛。汪师在治疗强直性脊柱炎初起或急性发作阶段表现为疼痛、恶寒、无汗或少汗主证时，常用发汗通阳、调和营卫法。此法特点:可因势利导，载风寒邪气外出，又可使阳气通达，营卫调和。然此法用药多以辛温发散为主，易化燥伤津，运用不当甚至会出现“风去湿在”，病情顽固不化的后果，故运用时必须掌握“微汗出”，才能使阳气缓缓周流全身，四肢百骸肌腠得以温养，风湿俱祛[8]。常用药有桂枝、防风、秦艽、羌活、白芷、麻黄等。疼痛明显时常巧用麻黄桂枝相伍，麻黄桂枝相伍发汗力峻，然发汗通阳力亦宏，盖《神农本草经》[9]载麻黄“破癥坚积聚”，明代缪希雍《神农本草经疏》载麻黄“同桂可治风痹冷痛”[10]，清代陈蕙亭《本草撮要》[11]载麻黄:“功专散邪通阳……得桂心治风痹冷痛”，故汪师运用发汗通阳法时无论有汗无汗均可，为达“微汗出”目的，麻黄用量需少于桂枝，并佐以白芍。白芍一则性酸收涩，防止发汗过多；二则滋阴和阳，阳得阴助则生化无穷也，协同配合从而达到“发汗不致多汗”的目的[12]。

2.2 温肾通阳法 《素问·脉要精微论》曰“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《名医方论》曰“腰痛新久总肾虚”，说明肾阳虚是腰脊疼痛的重要病机。根据现代流行病学研究发现的80%强直性脊柱炎患者首次出现症状多发生在30岁内，45岁以后发病不足5%[13]，以及《素问·上古天真论》“男子…四八筋骨隆盛，肌肉充满”中概括的男子生理特点，汪师认为男子四八即32岁左右是肾气最充盛，也是肾气消耗最多的阶段，故强直性脊柱炎之肾督亏虚是因先天之肾督本虚,加之后天消耗形成的相对不足。此外，强直性脊柱炎肾督亏虚者，功能上多体现在肾主骨的功能失调，而其他方面功能如主生长、发育、生殖、繁衍等都与常人无异，其病变部位多局限于脊柱部。鉴于此，汪师认为，邪气深侵肾督亦不可忽视，其可损伤肾督致气化无力，也可阻滞经络致阳气失于布化，不达其所。故临床主要表现为腰背或髋部冷痛，自汗，舌质淡、苔薄白，脉沉弦，汪师常用具有补中寓通、以通为补特点的温肾壮督，通达阳气法。此法补则气化有源，通则阳气易复，盖阴邪痹阻，则肾阳失展，若阳气得通，则阴霾自散，阳气自易恢复，故汪师在应用阳和汤加减治疗强直性脊柱炎时，常以生鹿角片代替鹿角胶[14-15]，因《本草纲目》云“鹿角，生用则散热行血，消肿辟邪……熬膏则专于滋补矣”[16]；在应用附子、肉桂等温肾之品时，非常注重控制其剂量，以达量轻灵动、温而不燥、补而不峻、寓补于通之目的，此即《素问·阴阳应象大论》所云“壮火食气，少火生气”也。

2.3 利湿通阳法 久居潮湿之地或素嗜辛辣伤脾蕴湿，邪郁病久，湿变为痰，痰饮随风走入经络关节，外湿内合脾湿，困遏脾阳，脾阳失展，湿邪壅盛，如此则肩臂肿痛，颈项强直，缠绵难愈。如《素问·至真要大论》云“诸项强直，皆属于湿”，“诸湿肿满，皆属于脾”，指出湿邪壅盛，脾失运化亦是本病病因。临床上见腰背酸痛怕冷、沉重、颈项强直，兼见腹胀纳呆、小便不利、便溏或便干，遇阴雨天气症状加重者，汪师遵仲景“利小便祛湿”之法以温脾利湿、宣通阳气，选茯苓、生苡仁、小通草等甘淡渗利之品，展气化而利湿浊，使气机宣通，水道通利，三焦弥漫之湿达膀胱而去，则阳气自通；又因脾病易下而乘肾，土克水，则骨乏无力，故常加草果以燥湿醒脾，干姜以温中通阳。如此则内外合治，小便得利，湿邪得化，脾阳得通，关节之湿亦得宣泄矣[17]。

综上所述，汪师总结大偻“阳气不得开阖”原因有二:其一，素体肾督亏虚，阳气生成不足，阳气无力开阖；其二，邪气或病理产物深侵肾督，阻滞经络，致阳气失于布化，开阖不能。故治法上注重通阳宣痹，用药上讲究轻灵活泼，补中寓通。

3 典型病例

王某，男，21岁。2012年7月28日初诊。

患者2年前因腰背夜间痛，交替性臀部疼痛，于当地医院查HLA-B27（+），MRI提示两侧骶髂关节炎症3级，有家族史，确诊为强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶片、美洛昔康片治疗半年余疗效不显，乃求中医治疗。初诊时患者腰背及髋关节疼痛，夜间翻身痛剧，时有痛醒，晨僵大于1小时，腰部、臀部发冷如冰敷，晨起手指疼痛，体倦乏力，舌质淡紫、苔白腻，脉沉细滑。查体:双骶髂关节压痛，腰部活动受限，双侧“4”字试验阳性。中医诊断:痹证（肾督亏虚，寒湿阻络）；西医诊断:强直性脊柱炎。治予温肾通阳，散寒化湿，通络止痛。处方:

鹿角片10g，熟地15g，桂枝10g，麻黄8g，羌活10g，独活10g，桑寄生12g，白芍20g，苍术10g，秦艽10g，细辛3g，防风6g，全蝎3g，炙甘草3g。14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

患者门诊随诊，效不更方，服药90余剂后，患者腰背及髋关节夜间疼痛基本消失，然白天疼痛依旧，晨僵如前，咽干，舌苔薄腻，脉弦细。遂调整处方如下:麻黄6g，苍术10g，炒白术10g，桂枝10g，白芍20g，赤芍10g，苦杏仁10g，秦艽10g，羌活20g，黄连3g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，全蝎3g。28剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

后续治疗在此法基础上加减:疼痛加剧时改麻黄为9g，改全蝎为蜈蚣3条，加红花6g、鸡血藤15g；晨僵明显加石菖蒲6g、草果6g；腰痛怕冷明显时加鹿角片10g、川牛膝10g、熟附子9g；乏力、苔腻明显时加瓜蒌皮10g、豆蔻仁3g、佩兰10g。如此加减治疗，服药1年余，患者腰背疼痛、怕冷不显，予尪痹片巩固治疗。回访1年余，诸症不显，活动自如。

按:初诊时，腰背及髋关节疼痛，怕冷，表现出肾督亏虚之象，然此患者为青壮年男性，其生长发育正常，精、气、神尚充沛，故汪师认为病机为浊阴凝痞，阳气窒闭，通达不能，治疗上予鹿角片、桑寄生与桂枝相合以温肾通阳，再伍以大队辛温之品如麻黄、桂枝、羌活以辛温发散、发汗通阳。服药90余剂后，患者疼痛好转，但出现腰背晨僵不减、咽干、舌苔薄腻、脉弦细等湿邪偏盛证候，法随证变，在麻黄加术汤辛温发散、发汗通阳基础上，辅以二陈汤苦温化湿、理气健脾、利湿通阳，以此宣发燥湿之剂，使痰湿自去，阳气周流全身，痹症自除。

[3] 邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春治疗强直性脊柱炎用药特色选析：著名老中医学家朱良春教授临床经验系列之二十三.辽宁中医杂志，2001，11（28）：656

[4] 王玉明.王为兰治疗强直性脊柱炎学术思想及代表方药.世界中西医结合杂志，2014，7（9）：694

[5] 章天寿.路志正治疗强直性脊柱炎经验.中医杂志，2002，43（7）：499

[6] 马芳，周彩云.房定亚治疗强直性脊柱炎经验.中医杂志，2009，50（8）：685

[7] 河南中医学院朱光.阳遏证与通阳法.中国中医药报，2014-03-07（004）

[8] 汪悦.汗、温、清、补四法治疗类风湿关节炎.江苏中医药，2008，40（1）：8

[9] 清·顾观光.神农本草经.北京：学苑出版社，2007：148

[10] 任春荣，张印生，赵明君，等.缪希雍医学全书.北京：中国中医药出版社，2005：139

[11] 清·陈蕙亭.本草撮要.上海：上海科学技术出版社，1985：8

[12] 汪悦.汪履秋运用经方治验.南京中医学院学报，1992，2（8）：116

[13] 杨戈，陈雪，司英奎，等.强直性脊柱炎的研究进展.中国中医药现代远程教育，2011，24（9）：161

[14] 王一荃，汪悦.新加阳和汤治疗强直性脊柱炎20例临床观察.江苏中医药，2014，46（2）：51

[15] 陈月月，汪悦.汪悦教授治疗强直性脊柱炎经验.现代中医药，2010，30（1）：39

[16] 钱超尘，温长路，赵怀舟，等，校注.金陵本本草纲目新校正.上海：上海科学技术出版社，2008：1765

[17] 丁蓉，汪悦.历代痹证治法小议.江苏中医药，2003，24（9）：49

R259.932.3

A

1672-397X（2015）06-0017-03

朱丰林（1987—），男，硕士研究生，研究方向：中医内科学风湿免疫病。zhufenglin09@163.com

2014-10-07

编辑：陈 诚 傅如海

国家自然科学基金面上项目：基于神经肽VIP研究“肺肠合治法”治疗干燥综合征的机制（81473607）；国家中医临床研究基地业务建设科研专项：国家中医临床研究基地重点病种专病门诊运行管理机制的研究（JDZX2012095）