谈血证问题是识辨毒邪致病的重要着眼点

★ 章新亮

(鄱阳县人民医院 江西鄱阳 333100)



谈血证问题是识辨毒邪致病的重要着眼点

★ 章新亮

(鄱阳县人民医院 江西鄱阳 333100)

中医毒邪致病，其与六淫及其他邪气如何鉴别，此是临床与理论需要明确的问题。因毒邪易入血，干血，毒邪与血分关系密切，识辨毒邪只有以血证为着眼点。

毒邪； 血证

毒邪侵犯人体有何主要特征，有何主证反映，其与六淫及其他邪气如何进行鉴别，此是临床和理论上需要探索和明确的问题。从历代有关毒邪致病的资料及近现代有关专家的论述看，毒邪与血证关系密切，毒邪侵犯人体的主要着眼点是血证问题，其中包括几层含义，即毒邪易入血；第二毒邪易从血证反映其征；第三治毒邪重在治血，包括调血理血等。即有表之血，又有半、里之血分问题，反映情况各有不同，笔者试作初浅探析如下：

1 毒邪易入血几个依据

1.1 毒邪易入络络有表络，半、里络之分，经络为血脉之通道，有运载气血，连系脏腑等作用，全身无处不有。毒邪易入络，危害人体，疾病入里传变之重，亦为邪毒入里之意，而毒邪入络，分为入表之络，则病伤卫，入半、里之络则伤气、营、血，病重不易剔除，入络说明毒邪即易逆行，入络即易出斑疹，或密集一处，或布散全身，或斑疹同时出现，或呈团块，或伴有肿痛、痘疹、泡疹等。

1.2 毒邪易逆传包括逆传再逆传，反复伤人体正气，病逐渐加重，如逆传心包，叶天士早已在温病学说中精辟论述过。可见温病极重期，也是温热化毒逆传心包的表现。逆传包括心包经，及中、下逆传，中传脾胃及大小肠，下传肝肾经，伤及脏腑的血证表现，包括生克、乘侮、累传等情况，不循常道而逆变，可分为在表之逆传，半里之逆传，分初、中、后期，及轻、中、重之逆传阶段等，此均是毒邪随经络逆传变化的特点。

1.3 毒邪传变快传变快，入络入血，逆传也快，毒邪一般不耐留，留之毒邪也易走串，为乖戾之气，毒邪易入里，侵及脏腑，故有传变快之特征，除非是向好的方面发展，为顺传，或稽留于表之邪毒为病邪之微，或有伏毒在里，浅出于表，或有用药情况等，或有毒邪稽留积聚之变。

1.4 毒邪易聚结结为聚积之结，也是血证表现的一个方面。分为大聚结和小聚结，先为大聚结，继而为小聚结，或先从大后为小，或先从小聚结，后为大聚结，结而久为癥瘕积聚，或癌结之变，象斑疹，出血、肿块、脓腐等情况，均为易入血之征，如吴鞠通在其《温病条辨·上焦辨篇》第十八条说：“温毒咽喉肿病，耳前后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋。”多半是大聚结引起小聚结，大聚结为大围之邪毒，包括板闭、阻滞等情况，是为邪毒干血的表现，先伤肺卫，后入侵胃(脾)，心、肝、肾之血分。

血分问题是中医论述人体功能活动的物质基础，从阴阳划分，气为阳，血为阴，腑为阳，脏为阴，一般病重之谓入脏，作为病的极重期，气为血帅，血为气母，气可行血、固血、动血，气亦可制血，气可阻血，毒邪伤血往往破气入血，或入气中之血，表卫之血，营血之血，血分之血，在划分上与温病应有不同之处。

2 毒邪血证表现的一般特点

2.1 以红赤色为 主红赤为血之主色表现，因血为赤色，包括青、紫、黑、变均可为血色之变。毒邪有致人体组织增生、亢进、破损、依附等特点，有出血，衄血、吐血、血斑、斑疹、泡疹，包括气阻湿热毒邪阻滞血之水痘、糜烂、肿、脓、疮疡、症块等多种血证反应，可分为向愈的血证反应，和病进的血证反应等情况。

2.2 以心脏为主 包括其他脏所涉牵，毒邪初伤肺，而逆传犯心包或其他脏腑。因心主血脉，心主神志，外感毒邪逆传犯心包，伴高热，狂躁，吐血，衄血，神昏谵语，或高热神识昏蒙，元气损伤等重证之变，逆传其他脏腑如肝，肝主藏血，肝又主经脉，常易至症瘕积聚瘀块为事；脾主统血，喜燥恶湿，一般痘疹之毒或有溃烂，或壅脓结块与肺脾胃有密切关系，毒邪逆传病位最终是心脏，甚则下及肝肾，亡阴亡阳。如吴鞠通在《温病条辨·痘证急论》中曰：“毒流心肝二经，或数月或半年后，烦躁而死，不可救药者。”肺传胃(脾)，为子盗母气，肺传肝为乘，肺传肾为母传子，肺传心为反克，不循顺生克制化之道，一般而言，毒邪上行，逆行入里为重，顺传下走，下泄外出为顺，即上行为逆，下走为顺，走腑为顺，走脏为逆为重。就外感而言肺脏应为毒邪首犯之脏，因肺与大肠相表里，邪多易传胃肠，脾与胃相表里，胃伤及脾，为腑传脏，以此类推，肺主表司卫，受邪肺脏为首当其充，有传腑传脏之不同途径。

2.3 出疹特点 一般以红色，形状、大小、根表几个方面为主辨，根深为重，浅浮为轻，急出伴表证一般是病证向好的预兆，入侵卫之表出疹，亦有毒邪在卫演化的过程，不会即刻出疹；也有毒邪但犯表的情况，有的是毒邪同时入侵表里出疹，或者出现其他血证反应，分为里邪之出与外邪之入而发为斑疹。由外邪而致表出斑疹，一般为风热毒邪袭卫之血分，有轻重之分；对于斑疹，是发散祛邪，或是凉血滋阴，或是清热泄火毒，或是温阳祛寒解毒等均是临床需细辨的问题。在这方面如前贤温疫学家余霖及余师寓的《疫疹一得》等在辨斑疹方面，早有详细的描述，又如《诸病源候论·伤寒斑疮候》曰：“热毒乘虚出于皮肤，所以发斑疮隐疹如锦文，重者喉口身体皆成疮也。”

2.4 出斑特点 斑与疹常会同时出现，也有但出斑或疹者，由里证而出斑，形如紫云斑，桃花斑、锦纹斑等均是对斑疹的外在疹形之描述。斑块也有根深与浮浅之表现，有红、青、紫、黑色之分，斑疹一般均以里毒邪外出为多，如吴又可氏谓：“此邪外传，由如表而出，或自斑消，或从汗解。斑则有斑疹，桃花斑，紫云斑等，汗则有自汗，盗汗，战汗之异。”临床也有以表邪入里，表里同病而出斑疹者，如过敏性紫癜，有以下肢出斑疹，也有相伴卫表之证状，如有咽喉红肿，咳嗽、流涕、发热，尿检：有潜血，蛋白，红、白细胞阳性，药用逆流挽舟之法解表凉透，清热泻火，或凉血解表，往往可以扭转病势，此病有明显的血证反应，属表里毒邪，先伤表后伤里，里再出表，毒邪袭于足少阴肾，厥阴肝及膀胱经上干手太阴肺及手少阴心经，足阳明胃，此对于表散一法也切不可忽视。

2.5 出痘特点 痘疹也常相兼，关于痘也有多种类型，如吴鞠通氏在《温病条辨》中所论痘之特点曰：“盖痘之放肥，灌浆，结痂。”如水痘，小者为疹，大者为痘，痘者有浆与无浆，着与不着根，浆色白黄，赤，黑，青紫之分。温病学家吴鞠通在其《温病条辨痘证总论》中有曰：“痘发内由肝肾，外由血络，有紫白之分。紫闷者，枭毒把持太过，法宜清凉败毒。”其论述痘证之辨，有详细描述，此不予赘述，如痘疹，俗名水痘者，其毒性区域传染，伴发热，咳嗽，流涕，面及全身，头部及其他部位出痘，有灌浆者如绿豆大小，以风湿热毒邪为主，一般予解表卫兼清里热毒邪，药如荆芥，薄荷，野菊花，蒲公英，黄芩，苍术，土茯苓，地肤子，板蓝根，丹皮等之类药治之。又如麻疹，有初中后期，初期宜辛凉发散，或辛温发散兼凉血解毒，中后期予养阴清热扶正等，若纯为痘毒痤疮，无表证，但局部烘热搔痒，以面部及全身痘疹色赤，无灌浆，也因毒邪引起，应清热凉血解毒，病位主要在肺与阳明胃经，即表、半、里同病。

关于血证问题，斑、痘、疹均为瘟疫学家鉴别于其他病的重要着眼点，作为六感时毒，出斑痘疹的情况亦为常见，除此而外，结块成症瘕，腐糜，脓肿壅，血热，血燥，血寒之变等均为毒邪易入血的表现。

3 毒邪易入血的变化过程和特点

分清顺传外出血证表现与逆传血证表现，针对相应脏腑，有血证表现的部位不同，从六感毒邪及杂毒邪入血分也有初之表，后入半、里之情况；也有直接入里，或表、半、里相合为病，均与肺，心、胃(脾)肝、肾、大、小肠、三焦膀胱之一、二发生关系，入表之血症状隐蔽，多伴有如咽喉红肿，泡疹性喉炎，或局部有寒、热、燥、湿、阴、阳之辨，临床上未有血证明确表现，以外感毒邪表证而言，可见口唇舌赤，咳嗽带血丝，或有发热、烦躁、或心烦易怒，口渴或口唇糜烂，或有咳嗽气急，少痰，或咳痰不易出，咽喉红肿，大便秘结，或尿赤热等，包括泡疹性咽炎，脉洪滑偏数，或细濡均属外感血证表现之范畴，在辨证基础上需配用血分药治之，效即佳。六感杂时毒邪伤卫表多闭闷肺卫，毒邪透而不易出，若但表不里，邪毒稽留于表，正气足以抗邪，病则易向愈，若正气虚，治疗失误，毒邪易入里，或上、中、下传，及逆变等。但表不里，吴又可氏指出里之邪现于表，出现斑疹，“其证头痛，身痛，发热而复凛凛，内无腹满腹胀等证，谷食不绝，不烦渴。”毒邪从斑消，从汗解两种向愈表现，其论表证仅以头身痛，发热而复凛凛为主证，与温病，伤寒表证有相似之处，识辨毒邪，只有从斑、痘、疹加以鉴别，也包括咽喉及诸窍，正如温疫学家雷少逸在其《时病论》中所曰：“然有因温毒而发斑，发疹，发颐，喉肿等，不可不知。”或神志，面及皮肤，口舌等的血证反映。

若论里之毒邪，此里应属外感之里，以外感毒邪为主，或合里，或由表直接入里，毒邪入里而再出表，顺势而外出出现汗、斑、疹，但里不表出现血证表现，直接入里，或里病证传变，为病重之反映。除了出血，高热，神昏谵语，烦燥等逆传心包为危重期，如果就中医内科毒邪血证问题，就更是大课题，在此不予赘述。若里之半，即少阳，阳明包括大、小肠、三焦膀胱，出现斑疹反映，部位各有不同，一毒一病，或一病一毒，在半、里之气分表现，也有高热，神昏谵语，大便秘结，或便血，还包括其他重证反映，如尿赤热，涩痛，血尿，尿潜血阳性，妇女之血块，腹痛，宫颈糜烂等上下合感，腹痛烧心，挖心，嘈杂，懊挠，呕吐作秽，咽喉肿痛，咳嗽，包括胃病HP(+)或其他浊毒之邪，表里合感，若里之里则病犯肝肾，或少阴厥阴合病，出现血证反映，均是病重表现。毒邪犯表之半，先予和解，升散与清里相合，药如自制柴藿芩蒲汤，药如柴胡、薄荷、川芎、黄芩、蒲公英、米仁、滑石、通草，发散表卫兼清气分之里，初散表邪也是防毒邪逆传的重要途径。出疹，出痘，重者发于四肢，再重者发于面部，清气不升，浊气不降，蒙闭心窍，显示毒邪上犯之势，内传之势，随着个人体质不同和某一毒邪性质不同，出现不同的病证。

4 毒邪血分的一般用药特点

如属侵表之邪毒，入卫气之血分，既有表证，又见机体，某部位红肿，疼痛，或斑疹，痘疹，衄血等，应在解表药中配用丹皮、赤芍、莪术、红花、水牛角、羚羊角之类药，以凉血解毒化瘀；入气中之血，除了清气分邪毒之外，兼加解毒药，药如生石膏、大黄、黄芩、黄连、栀子、蒲公英、板蓝根、大青叶、柴草、土茯苓等之类药，也不排除适用以上凉血解毒化瘀药，若属温热化毒，入营血之血，则是温病学家早已论述过的，用“三宝”，清营汤或犀角帝黄汤之类药，先开心窍，祛痰浊邪毒，凉血化瘀，阻断毒邪再逆传。

以血证判断毒邪入侵之基本特点，不是说见血证就用血药，如属湿热藴结化毒，则应以清解，清利湿热，毒邪自消，血证之状自解。

总之，毒邪犯人，从表入里，或直接入里，或内外合邪，根据现近临床诊治情况看，毒邪犯人之血证表现，均以咽喉痛，红肿多伴有泡疹，或干咳气逆，咳而少痰，或肿痛，伴发热，恶风寒，毒邪易合感，大致分为①、上、中、下合感，②、上中合感，③、上下合感，④、上引下合感，⑤、下引上合感，⑥、上引中合感，⑦、中引上下合感等，包括现代检测之有关血证特征，应属毒邪易入血分范畴，临床均宜细辨之。

毒邪袭人致病，一般合感情况比较多，并多伴有手少阴心，足少阴肾经，手太阴肺合感，主要表现有咳而气急，咽喉肿痛，唇舌红赤，发热恶寒，未见有斑疹出现，咳而气急，咽喉肿痛，显示风热毒邪外侵，若属浊毒合感六淫之邪犯人，除了寒热或血热，全身不利，或低热，下午见甚者，兼有小便灼热疼痛，或淋沥不尽，尿检可有红、白细胞阳性，或潜血或尿检阴性等。

病案举例：(1)胡某某，女，67岁，鄱阳县昌洲乡人，以发热、恶寒、咽痛、声嘶咽梗，夜则发热，自汗恶寒，咽板感痰浓，胸片检查无异常发现，舌淡红，苔白稍腻，脉细弱，病发1周，体温37.7℃，处方：薄荷(后下)6g，荆芥8g，菊花12g，柴胡15g，桔梗15g，连翘10g，银花15g，黄芩10g，麦冬15g，防风10g，僵蚕12g，陈皮12g，木蝴蝶(后下)6g，栀子10g，南沙参15g，桑白皮15g，麻黄根10g，杏仁10g，北沙参15g，青蒿15g，桂枝9g。

服药后，夜间盗汗减，发热恶寒见退，守上方加赤芍15g再服5帖病得瘥。

按：此案属六感时毒发病，为风温挟毒所伤，证见咽中梗痛，声嘶，辛凉辛温并用散邪毒，兼利咽清热化痰，而使病得愈，赤芍一味配柴胡散清相合，配桂枝和解营卫凉血解毒。

(2)周某某，男，38岁，以下午发热，体温39℃，约2小时热方退，不咳嗽，胸片检查右下肺感染，舌质红，苔白腻，脉浮滑，咽有红赤肿痛，尿检蛋白(++)g/L，白细胞12个/ul，辨为气阴虚外感，肾虚邪毒内伏，外邪闭闷不解之故，处方：柴胡15g，枯芩10g，青蒿18g，荆芥8g，藿香15g，米仁30g，白蔻10g，薄荷(后下)6g，法夏12g，杏仁10g，滑石15g(另包)，菊花12g，银花20g，连翘10g，川朴15g，香薷10g，秦艽15g，通草6g，桂枝6g，生姜2片，3帖。

服药稍有腹泻一日3-4次，四肢乏力，纳差，发热稍退，体温37℃左右，原方加黄芪20g，北沙参20g，熟地15g，枣皮10g，淮山30g，3帖，发热全退，腹泻止，此腹泻属肾阴亏虚，正不抗邪，故用上方扶正后病得痊。

按：咽红喉肿，或干红或脓肿，或伴泡疹，是外感病之主症反应，即为六感时毒犯于手太阴肺，足少阴肾经，两经合而为病，上下合感，故应扶正祛邪，扶助正气，以宣透外感风湿热邪毒，虽无明显血证反应，而咽有红赤肿痛，尿检蛋白(++)g/L，白细胞增多等均是火毒下移于肾与膀胱经。

5(3)胡某某，女，5岁，患过敏性紫癜，反复不愈，初以发热咳嗽，流涕，下肢膝关节以下皮肤出红斑疹密布，色紫赤，如栗米大小，咽喉红肿，扁桃体Ⅱ°肿大，尿检蛋白(++)g/L，西医拟诊为过敏性紫癜，转上级院治疗后，症情有所控制，西医以激素治疗，今正服强的松，一次5粒，日2次，舌尖红苔白腻，大便正常，邀服中药，辨为风热火毒侵袭卫表，热毒内攻，肺胃火毒旺，邪毒下袭少阴肾与膀胱经，表里同病，予逆流挽舟法，处方：丹皮10g，栀子10g，夏枯草10g，白鲜皮10g，焦山楂10g，生石膏(先煎)30g，杏仁6g，蝉蜕10g，野菊花10g，荆芥6g，薄荷(后下)6g，神曲12g，白茅根30g，羚羊角(先煎)2g，蒲公英20g，紫草12g，5帖。复诊，见面部烘热，下肢斑疹见退少许，舌尖红苔薄白，脉细滑，上方加连翘10g、甘草3g。尿检蛋白(+-)g/L，红细胞2-3个/uL，舌黄根白稍腻，脉细滑，舌尖红，上方加大黄(后下)6g，浙贝9g，桔梗12g，5帖，此方治疗约2个月，下肢斑疹全退，病情向愈，激素未服，斑疹消除，未见复发。

按：此案血证表现明显，可见下肢斑疹，咽喉红肿，面部烘热，风热火毒先犯表，继而犯阳明胃经、足少阴肾经，上、中、下合感，方主以泄阳明火毒，用逆流换舟法，以解表宣肺透邪，扶肾益元托毒外出，透清泄托合用，使病得愈，方中主以丹皮、紫草、羚羊角凉血解毒，荆芥、菊花、薄荷、透太阳之表邪，配生石膏清阳明之热毒，加大黄泄下热毒，方使痼疾得痊。

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2014-08-07)编辑：李丛