《伤寒杂病论》中茯苓桂枝配伍的药证探析

白 鸽 赵鸣芳

南京中医药大学(南京 210023)

△通讯作者

《伤寒杂病论》中茯苓桂枝配伍的药证探析

白 鸽 赵鸣芳△

南京中医药大学(南京 210023)

目的：探讨茯苓、桂枝配伍的药证，更好的指导临床诊疗。方法：本文通过对《伤寒杂病论》中共同使用茯苓、桂枝的相关方剂及条文分析，采用同中求异、异中求同、相互参照的方法，归纳茯苓、桂枝相互配伍使用的药证。结论：茯苓、桂枝配伍使用的药证主要有小便不利、悸及气上冲。

药证，是中医用药的指征和证据。其中“证”即是证据——症状、体征、病机都可以作为证据。《伤寒论》及《金匮要略》的用药十分严格，有是证，则用是药。药物的增减，都应随临床见证的变化而变化。本次对张仲景的药证研究主要从原文中分析归纳而来,这样更能精确且符合仲景临床用药思路。

药物及药物间的相互配伍，均需要一定的指征和证据。药物相互配伍，既要重视药物配伍的主治功效，更应该注重药物配伍之间的复杂关系，如配伍之后，是否提高或改变了单味药或共同的功效，以及是否变化了单味药或共同的主治范围。因此，药物配伍的药证研究，对于掌握药物的临床应用大有裨益。本文着重探讨桂枝、茯苓配伍，该配伍存在的方剂《伤寒杂病论》共有19处。

1 茯苓桂枝配伍治疗小便不利

小便不利可因水邪内停、湿热蕴结，也可因津液亏损，脏腑虚损、气化无力。其病因虽有寒热虚实，然其病机皆与膀胱气化无力有关。

1.1 茯苓治小便不利 “茯苓淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平，补阳，益脾逐水。湿淫所胜，小便不利。淡味渗，泄阳也。治水缓脾，生津导气”，《伤寒论》96条小柴胡汤方后注中有“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”[1]。318条四逆散的方后注中有“小便不利者，加茯苓五分”。而真武汤中“若小便利者，去茯苓”，从仲景用药加减变化中可见，茯苓对改善小便不利具有一定功效。

1.2 桂枝治小便不利 “桂枝能于阴中宣阳，故水道不利，为变非一……有汗出则病愈者，有小便利则病愈者，皆桂枝导引之功也”[2]。174条桂枝附子汤方后注中“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”这其中一加一减，也足见桂枝通利小便之义。

1.3 二药配伍治小便不利 在茯苓、桂枝同用的五苓散中“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。此为伤寒表不解，膀胱气化功能失常，而出现小便不利，此处桂枝既能解表，又能化气行水,合用茯苓则行水功效更佳。而40条外寒兼有内饮的小青龙汤方后注中有“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”，小青龙汤中本有桂枝以温通阳气以达到化气行水之功，其或然证中又见小便不利，因水饮内停，膀胱气化不利所致，两者合用既能温阳化气，其通利小便之效也能增强。《金匮要略》中“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”肾气丸“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《伤寒论》107条柴胡加龙骨牡蛎汤“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者。”均同治小便不利，且同用桂枝、茯苓。桂枝温阳化气，振奋脾胃之气，并能气化水饮，茯苓甘淡性平，甘以益脾培土，淡以利水渗湿，其补而不峻，利而不猛，治其生湿之源，水湿为阴霾之邪，又赖阳气以煦，桂枝茯苓配伍使用从而使水饮既能得阳气而化，又能从小便去。有桂枝无茯苓，则不能利水渗湿以助气化，有茯苓无桂枝，则难以通阳化气以行津液。在治小便不利中，水气较重者，重用茯苓，一般茯苓的用量较桂枝大或与桂枝相等,现代药理实验证明：桂皮油有健胃、缓解胃肠道痉挛及利尿作用[3]。茯苓素具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构，是茯苓利尿的有效成分。茯苓素对Na+、K+-ATP 酶的激活作用可促进机体的水盐代谢功能[4]。从药理上看，茯苓桂枝配伍使用，能温阳化气，利尿除饮功效。在临床上，田莉婷等治疗臌胀时，常用胃苓汤加味治疗肝硬化腹水水湿内阻型，茯苓30g、桂枝15g配伍使用，以温阳化气行水[5]。

2 茯苓桂枝配伍治悸

仲景文中有脐下悸、心下悸、悸、喘而悸、眩悸。茯苓、桂枝治悸，不仅治心悸，也可治脐下悸、眩悸。“悸”的病机可为水饮上逆、也可为心阳虚，为水饮上逆而作的悸，则茯苓的效果较好，因心阳虚而致悸，桂枝效果好。桂枝有温通阳气的作用，但通常情况下，心阳虚和水饮上逆是同时并见的。因心阳虚而导致水饮内停不化逆于上而悸。

2.1 茯苓治悸 《本经疏证》中“能行水而止眩悸者，其惟茯苓乎”。理中丸方后注“悸者，加茯苓二两”。小半夏汤“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”。而在小半夏加茯苓汤中“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”两个条文中，小半夏加茯苓汤中明显多出了“眩悸”而药物又多了“茯苓”，可见茯苓治眩悸。96条小柴胡汤方后注中也有“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，真武汤治“脐下悸，头眩”。这几个方中，同时用了茯苓，又同治悸。《本草思辨录》中言“心下悸者水侵其心，脐下悸者水发自肾，似不能悉主以茯苓矣。然上中下之水，应皆从小便出者，舍茯苓其奚属”。

2.2 桂枝治悸 在四逆散中“悸者，加桂枝五分”。桂枝甘草汤治“叉手自冒心，心下悸。”中也明确写出了“悸者，加桂枝”，体现了桂枝温通心阳以止悸的作用。

2.3 二药配伍治悸 茯苓桂枝同用的苓桂草枣汤“其人脐下悸者”肾之根本动摇，水旺而土崩，桂枝温通阳气而安肾之根本，茯苓泄水而培土。苓桂术甘汤“水停心下，甚者则悸，微者短气。”桂枝疏木达郁，茯苓培土而泄水，五苓散“脐下有悸”、茯苓甘草汤“必心下悸”、“伤寒厥而心下悸”均同用桂枝、茯苓，均有同治“悸”。茯苓能益气宁心，桂枝能温通心阳，二者使用在平冲降逆的同时，对水气凌心或欲作奔豚有较好的效果。实验研究苓桂术甘汤能明显降低CHF大鼠血清AngⅡ、ET-1及TNF-α、IL-1β水平，表明抑制神经内分泌细胞因子的过度表达,抑制CHF大鼠心室重构、改善CHF大鼠心功能的作用机制之一，也是该方温阳益气、健脾化饮的重要生物学基础之一[6]。

3 茯苓桂枝配伍治气上冲

《伤寒杂病论》中或言气上冲、或言奔豚，多因心阳虚则不能下达以暖肾，肾水反乘心阳之虚而上逆，故其气从少腹上冲心而必作奔豚。

3.1 茯苓治气上冲 《本经疏证》“奔豚、冲气尽水气之所为也！则不可为不用茯苓者解矣”。可见，气上冲与水气的关系密不可分，而作为健脾利水的茯苓，能通过利水气而治疗气上冲。

3.2 桂枝治气上冲 “桂枝之利水，乃水为寒结而不化，故用以化之，使率利水治剂以下降耳，是故水气不行，用桂枝者，多兼表证及悸、上气、振等候……以是知用桂枝者，仍用其和营通阳下气”。理中丸方后注中也明确写出了“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。117条“气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”防己黄芪汤方后注中“气上冲者，加桂枝三分”都明确提出了气上冲者，加桂枝。

3.3 二药配伍治气上冲 《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中，“与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。” 此病是本有水饮，且心阳不足，上焦心阳不能镇守于上，而下焦虚阳浮越，使气上冲。用桂枝温通心阳散饮的同时，又用茯苓以加强其祛水饮之功。茯苓桂枝白术甘草汤“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，茯苓桂枝甘草大枣汤“其人脐下悸者，欲作奔豚”，在两个方中，同用桂枝、茯苓，且此处也是因心阳不足，震慑无权，而使下焦水寒上逆。桂枝单用能温心阳下气，茯苓单用能利化水气，桂枝茯苓同用则其治疗水气上逆效果更强，则可以在温心阳的同时又能下气利水，以达到治疗心阳虚，水饮逆的气上冲之证。桂枝温阳化气，能促进水液的运化、输布、排泄，又能宣通三焦阳气，以利水通道，能使水饮下降，有平冲之妙，得茯苓的淡渗化气伸阳之性助，则桂枝平冲降逆而无遗留之虑[7]。脾阳受损则水湿不化，水气内停中焦则心下悸，小便不利，或心下逆满，气上冲胸，头晕；肾阳受损无以温化水液至水停下焦,心阳不足则心火不能下蛰与肾，水饮之邪欲乘虚上逆则可见脐下悸动，欲作奔豚[8]。

综上所述，通过对张仲景条文的归纳整理，发现茯苓、桂枝相互配伍使用的药证主要有小便不利、悸及气上冲。此外，随证治疗是中医经典用药模式，更好地归纳、利用药证，不但有利于张仲景理论研究的发展，亦有利于提高临床诊疗效果。

[1] 王好古.汤液本草[M].北京:中国中医药出版社,2013:110.

[2] 王海峰.茯苓的现代研究进展[J].社区医学杂志,2011,6(12):44.

[3] 邹 澍.本经疏证[M].北京:中国中医药出版社,2013:100.

[4] 周 岩.本草思辨录[M].北京:中国中医药出版社,2013:147-148.

[5] 田莉婷,李煜国,刘皎皎,等.浅谈鼓胀病论治体会[J].陕西中医,2014,35(2):125.

[6] 方海雁,黄金玲,桑方方,等.苓桂术甘汤对慢性心衰竭大鼠AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β的影响[J].安徽中医学院报,2010,29(2):55.

[7] 邹 澍.本经疏证[M].北京:中国中医药出版社,2013:100.

[8] 傅文录.临证常用药对200对[M].北京:化学工业出版社,2010:62.

(收稿2015-01-12；修回2015-03-10)

伤寒杂病论 中药配伍 茯苓 桂枝

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.050