黄疸的中医辨证论治进展

柴晓阁 审校 米 鹂

山东中医药大学中医文献研究所(济南 250355)

黄疸的中医辨证论治进展

柴晓阁 审校 米 鹂

山东中医药大学中医文献研究所(济南 250355)

目的：总结黄疸的辨证治疗经验以指导临床。方法：对近几年来名老中医对黄疸的中医辨证思路与观点进行分类整理。结果：总结黄疸的病因病机、辨证论治及其他治疗方法取得一定成果，但缺乏机理性研究。

中医认为，黄疸是感受湿热疫毒等外邪，导致脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种病证。黄疸，中西医学皆有之，西医视之为“征”，可见于多种疾病，一般分为溶血性黄疸、胆红素代谢功能障碍性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸4 类。在长期的临床研究中，传统中医对黄疸的治疗有其优势，现根据文献调查研究将近几年来中医药对黄疸的相关研究进展进行简要综述，以期为广大学者日后的研究提供文献支持。

1 病因病机

黄疸多由感受时气疫毒、湿热风寒诸邪及酒食不节、劳倦内伤等因素导致肝、胆、脾、肾等脏腑功能失调，胆汁外溢于肌肤、黏膜而成，是临床常见病、多发病之一。通过萧焕明等人的文献研究发现，湿邪在黄疸发生发展中的地位受到历代医家的广泛重视，所谓“无湿不发黄”[1]。施琳等研究也认为黄疸系湿邪为患，困遏于脾胃，壅塞肝胆，致胆汁循环异常，泛溢于肌表，下注于膀胱而发病[2]。

杨佼等对黄疸形成的病因病机进行了系统的总结，主要包括以下几个方面：①湿热：在黄疸的几大致病因素中，湿邪最为重要，因为湿邪可以作为其他致病因素的基础，即所谓的的无湿不发黄；疸即为热之意，临床上热毒炽盛，所引起的“急黄”十分凶险，即是热毒所致[3]。②寒湿：若素体脾胃阳虚，则湿邪从寒化而生寒湿，留恋太阴，水湿不运则成寒湿蕴遏之势，寒湿阻遏肝胆，胆失疏泄，胆汁外溢，故令发黄，此属阴黄。③瘀血：瘀血是脉道不畅、血质污浊、血流缓涩以及血液瘀积等概念的总称。“病在百脉”，所谓百脉是指周身血脉，肝又为血脏，主藏血。瘀于里，肝藏血失常，疏泄失职，或瘀阻胆道，胆汁不循常道外溢发黄。纵观历代医家对黄疸的治疗可见，多有以活血化瘀药物佐治以退黄，即可知瘀血也是黄疸的病因之一。④饮食：饮食不节会使疫毒、秽浊及寄生虫等引入机体或者饮食饮酒无度。《诸病源候论》：“夫虚劳之人，若饮酒多，进谷者少，则胃内生热则身目发黄”之说。由此可见，饮食也是黄疸发生的一个病因。⑤劳倦：劳倦有形劳、心劳、房劳之分。如劳倦太过，会使气血损耗，筋骨损伤，累及脏腑，脏腑不能各司其职，导致黄疸发生。⑥疫毒：疫毒又称戾气、疫疠、毒气等，是一类具有较强传染性、流行性及季节性的一类特异性致病因子。《千金翼方》曰：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄” ，即疫毒是可致机体发黄产生黄疸的病因之一。⑦外 感：《伤寒论》第262 条：“伤寒察热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”指出湿热内蕴，熏蒸肝胆，且兼风寒束表可致黄疽。

2 辨证论治

2.1 阳 黄

2.1.1 热重于湿:名老中医熊继柏选用茵陈蒿汤；若湿热虽重，但未成结滞，不伴有腹胀、便秘等症状者，则选用栀子柏皮汤；若湿热并重，既有黄疸、发热、口苦、小便黄赤，又有胸闷、脘痞、腹胀、烦恶、舌苔黄厚腻者，可选用甘露消毒丹[4]。甄增国通过应用茵陈蒿汤，从临床病例的实践中证明了茵陈蒿汤加减运用可以有效缓解和治疗阳黄性黄疸[5]。

2.1.2 湿重于热:若黄疸者湿重于热，熊继柏采用茵陈五苓散，但方中少用桂枝，或用茵陈四苓散。卢秉久治疗阳黄以则以仲景经方为本，以茵陈50g，白术、赤芍、陈皮各20g，金钱草30g，苍术、厚朴、木香、茯苓各20g，大黄5g 为基础方，运用祛湿清热、活血祛瘀方法治疗阳黄，在祛湿的基础上辅以清热，在活血的基础上加以祛瘀，往往又酌加利小便以及疏肝理气之品，令病邪速去，正气易归，临床上经常收到较好的疗效[6]。孔凡以蒿芩清胆汤治疗阳黄黄疸证属湿重于热及湿热并重者并与西医常规治疗进行对比，结果表明其在临床上效果明显[7]。黄志雄等以“茵栀黄颗粒”为主加入薏苡根、马蹄金、车前子，白花蛇舌草替代方中金银花组成的自拟复方“退黄合计”，在临床上治疗阳黄(湿热型)患者取得显著疗效[8]。李文秀等以茵陈蒿汤合开郁二陈汤加减治疗阳黄，并辅以川芎、莪术活血化瘀，甘草调和诸药，临床效果良好，且无明显毒副作用[9]。

2.1.3 急黄证:急黄是急症，西医称之为重症黄疸，急黄证的特点是热毒深入血分，治疗的关键一要退高烧，二要清热毒，同时还要退黄疸。针对急黄证，熊继柏采用茵陈蒿汤合千金犀角散，方中犀角可用水牛角代替，一般用量为30g，如果病情甚者还可适宜加大用量[10]。

2.2 阴 黄 主症为身黄、目黄，黄色灰暗如烟熏，神疲乏力，腹胀纳呆，或畏寒怕冷，大便不实，舌淡苔白，脉沉弱，或沉缓,攻克阴黄之证，支军宏采用加味茵陈术附汤以求温中健脾，化湿退黄之功效[11]。仲润生治疗阴黄，每于温化方药中，对胆红素较高者佐用水牛角、制大黄，往往事半功倍[12]。

3 其他治则治法

3.1 分期论治 常占杰认为对黄疸的辨治应从其病因病机和传变规律出发，可分三期论治并且应兼顾各期间的传变联系，施方遣药前后照应[13]。一期为湿热毒盛期，此期间湿热瘀毒蕴结肝胆，治法宜清热利湿、凉血解毒，方用茵陈蒿汤为主；二期为脾虚湿热期，此期间治法为健利脾胃，清利湿热，方用茵陈四君子汤加减；三期为湿热残留期，此期间强调肝脾同治，益肝养脾，活血退黄，方用四君子汤、香砂六君子汤基础上加用活血化瘀药物。

3.2 辨证与辨病结合 王邦才在治疗黄疸上重视中医证型与黄疸生化、病理指标之间关系。治疗上充分发挥中医药优势。如病毒性肝炎引发黄疸，以清化湿热，解毒和营为主，重在调治气分，结合疏肝理脾[14]。淤胆型肝炎所致重度黄疸，以大剂量赤芍、大黄为主加味，凉血活血，通利解毒。

3.3 八法退黄 杨佼等在临床实践中总结并验证了退黄的八种方法，即活血、保肝、祛湿、解读、健脾、通利二便，八法的遣方均根据仲景验方临证加减[15]。

3.4 中西药联合 汪靖成选取黄疸患者100例，观察祛湿退黄类中药配合西药治疗黄疸的临床疗效，与常规的单纯西药治疗相比较，治疗效果优于单独使用西药，可以有效缩短患者的治疗时间[16]。

3.5 专方专药 付正和等以活血利胆退黄方加山莨菪碱注射液为主治疗124 例淤胆型肝炎患者，结果显示该方在改善淤胆型肝炎患者负担肝功能、缩短退黄时间、改善微循环等方面效果显著[17]。杨宗国等用消黄方治疗慢性乙型肝炎( 湿热瘀阻型) 轻度黄疸患者68 例，结果显示消黄方可缓解慢性乙型肝炎( 湿热瘀阻型) 轻度黄疸患者临床症状，改善肝功能、肝纤维化指标，对肝内胆汁淤积性黄疸有较好的临床疗效[18]。

3.6 中药外用法 李俊芳常规治疗方法基础上采用大黄液直肠给药方法佐治新生儿高未结合胆红索血症200例，结果显示直肠给药组黄疸消退、胆红素值恢复正常所需时间为(5.85±1.55)d，常规治疗组为(7.80±2.20)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，即中药外用法治疗效果好，且该法无副作用[19]。

3.7 蓝光照射治疗 熊柳应用临床实践探讨蓝光疗法在治疗新生儿黄疸方面的临床疗效，结论表明蓝光治疗新生儿黄疸疗效显著[20]。于晶晶对间断及持续蓝光照射治疗不同病因新生儿黄疸的疗效与安全性进行了分析，结果表明：间断蓝光照射安全性更高，疗效较好，因此间断蓝光治疗新生儿黄疸值得临床应用[21]。

通过近年来中医药对黄疸的治疗研究积累的一定经验，使中医药对黄疸的认识不断的深入和完善，但同时我们也发现一些问题的存在，比如实验研究相对较少，缺乏药物作用机制的研究；在剂型方面比较单一，多以汤剂为主，给推广带来一定的不便等。同时，中西医联合治疗不失为一个新的治疗方向。

[1] 萧焕明,罗国亮,池晓玲.古代不同时期黄疸证治规律探析[J].中医杂志,2012,53(23):1998-2001.

[2]施 琳,施卫兵,李明远.中医药治疗黄疸研究进展[J].湖南中医杂志,2014,30(3):134-136.

[3] 杨 佼,吕文良.中医黄疸病因病机研究[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(10):69-70.

[4] 周 兴,刘朝圣,李 点.熊继柏教授辨治黄疸经验[J].中华中医药杂志,2014,29(8):2538-2540.

[5] 甄增国.茵陈蒿汤加减治疗黄疸阳黄证34 例临床观察[J].北方药学,2012,9(6):12.

[6] 周 浪.卢秉久教授治疗阳黄[J].实用中医内科杂志,2012,26(11):3-4.

[7] 孔 凡.蒿芩清胆汤治疗阳黄临证心得[J].内蒙古中医药,2010,29(9):53.

[8] 黄志雄,丁志鸿,曾雪榕,等.复方退黄合剂治疗阳黄43 例[J].福建中医药,2011,42(6):28-29.

[9] 李文秀,刘志斌.茵陈蒿汤合开郁二陈汤加减治疗阳黄临床观察[J].湖北中医杂志,2013,35(5):31.

[10] 熊继柏.从经典到临床：熊继柏《内经》与临证治验十三讲[M].北京:人民卫生出版社,2012:245-256.

[11] 田莉婷,李煜国,薛 敬.支军宏治疗黄疸经验浅析[J].陕西中医,2012,33(9):1197-1198.

[12] 刘 建.仲润生论治阴黄经验[J].四川中医,2013,31(11):10-11.

[13] 宁春茜,李京涛,郭 师.常占杰三期辨治肝病高黄疸经验[J].湖南中医杂志,2013,29(10):17-18.

[14] 杨 瑾.王邦才辨治难治性黄疸经验[J].江苏中医药,2014,46(9):18-19.

[15] 杨 佼,吕文良.“退黄八法”治疗黄疸经验[J].河北中医,2011,33(2):220-222.

[16] 汪靖成.祛湿退黄汤加味治疗黄疸50例[J].陕西中医,2012,33(11):1485-1486.

[17] 付正和,王巧艳,刘芳娟.血利胆退黄方加654-2治疗淤胆型肝炎74 例[J].求医问药,2012,10(6):214.

[18] 杨宗国,陈晓蓉,陆云飞,等.消黄方治疗慢性乙型肝炎(湿热瘀阻型) 轻度黄疸的临床疗效[J].临床肝胆病杂志,2012,28(10):771-774.

[19] 李俊芳.新生儿黄疸治疗方法新进展[J].当代护士,2014,1(1):21-23.

[20] 熊 柳.蓝光照射治疗新生儿黄疸的疗效研究[J].中外医疗,2011,30(26):173.

[21] 于晶晶.间断及持续蓝光照射治疗不同病因新生儿黄疸的疗效与安全性分析[J].儿科药学杂志,2014,20(2):26-28.

(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

黄疸 辨证论治 研究进展

R282

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.060