麻黄升麻汤方证思考及临床应用体会

魏丹蕾

广州市中医医院 (广州 510130)

麻黄升麻汤方证思考及临床应用体会

魏丹蕾

广州市中医医院 (广州 510130)

目的：探讨麻黄升麻汤的临床应用意义。方法：通过对《伤寒论》及历代医家注述，对麻黄升麻汤的病机、方证及其方义进行分析、对比。结果：麻黄升麻汤具有发越郁阳、清上温下之功，用于正虚邪陷、清阳被郁、上热下寒之证，临床辨证准确则收效较佳。

麻黄升麻汤出自《伤寒论》“厥阴篇”，用于厥阴病，下后，所致上热下寒、虚实互见、阴阳错杂之证。357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之”。组方：麻黄二两半、升麻一两一分、当归一两一分、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。本方用药14味，为《伤寒论》113方之最，而且方证较多、病机复杂，不易辨识，历代医家赞弹各半。深究本方，寒热并用、补泻兼施，法度严谨，值得深入探讨应用。本人素喜经方，曾用此方亦常获益，因而不揣浅陋而试述之。

1 麻黄升麻汤方证病机

关于麻黄升麻汤证，历代医家有不同的看法，有认为本方出于厥阴病篇，病涉厥阴经脉，当以木郁论之；有的认为本方方证之病机为阴盛格阳，应属少阴虚寒重证；大多数医家认为本证为大下之后，阳气内郁，正虚邪陷所致的寒热错杂、上热下寒(肺热脾寒)之证，笔者认为此说法便于临床应用，较为可取。

从以上条文可知，本证是表证下后，损及脾阳，正虚邪陷阳郁所致。阳热郁于上，不能外达，则见“寸脉沉而迟”， 脾虚肠寒则见“泻利不止”， 热结于上，易伤津液，泄利不止，复大伤津液，故而阴愈虚而热愈炽，可见“喉咽不利，吐脓血”； 脾气下陷，阳气郁于里，不能升发于外，则“下部脉不至”、“手足厥逆”。属于上热下寒、虚实夹杂之证，病机复杂，因而“难治”。正如尤在泾于《伤寒贯珠集》中说“阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣。 是以欲治其阴， 必伤其阳，欲补其虚，必碍其实。故曰此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事而并呈其效”[1]。

2 麻黄升麻汤方证要点

2.1 手足厥逆，下部脉不至 仲师云“阴阳气不相顺接便为厥”，尤在泾、 汪苓友等认为本证之厥是由于大下之后阴液已有所损伤， 阴阳俱有不足， 二者不相顺接而致。由此可见本证的“手足厥逆，下部脉不至”虽与阴盛阳衰之“四逆汤证”相类，但本证实为于大下之后，阳气内陷，郁而不达所致。

2.2 喉咽不利，吐脓血 喻嘉言云：“咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验”。 成无己等医家认为阳气内陷，邪犯厥阴，足厥阴肝经上贯膈，布胁肋，循咽喉之后；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。因此咽喉不利、唾脓血之症乃是由于邪犯厥阴，熏蒸上焦所致。而曹颖甫认为：因肝藏阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血。

2.3 泻利不止 本证若为热迫之泄利不止，下后热邪得退利应自止，仍不止者，知应非湿热下迫之证。本证既有非热之厥，又见脉沉迟而短之阳虚迹象，则泄利不止应为中阳受损，脾虚气陷无疑。

3 麻黄升麻汤之方义

由于本方药味庞杂、寒热、温散同用，方证与药证似有不符，历代医家对此方颇多质疑，怀疑其非仲景方，《伤寒来苏集》的作者柯韵伯提出“其方味数多而份量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”[2]。然而我们认为本方看似药味繁多，组方杂乱，实则组方严谨，用药有法有度，紧扣病机，值得深入探讨。本方以麻黄用量最大，作为君药， 既可发越郁火， 又可提升阳气；升麻一方面作为臣药助麻黄升提阳气，发越郁阳，另一方面据《神农本草经中》记载升麻有“解百毒”之功，乃是针对咽喉不利及吐脓血而设。仲景用升麻仅有两方，一为麻黄升麻汤，一为升麻鳖甲汤，后者出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治》篇：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血……”。可见升麻为解毒之品，能利咽喉。茯苓、桂枝、白术、甘草、干姜相伍，复大下所伤之阳，使阳气得复，清气上达而泄利、厥逆自止。黄芩、知母、石膏性寒沉降，可治上炎之火；天冬、芍药、知母、葳蕤等可补不足之阴，当归入血分，有和血之功。全方药具阴阳，性有寒温，相反相成，升降相因，起到调理气机的作用。《古方选注》解曰：“方中升散、寒润、收敛、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤。膏、芩、知母苦辛，清降上焦之津；芍药、天冬酸苦，收引下焦之液；芩、草甘淡，以生胃津液；归、术、葳蕤缓脾，以致津液。独是十味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气降，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。”

由此可见，本方可以说是一首奇方，其中可蕴涵了越婢汤、白虎汤、黄芩汤、升麻鳖甲汤、理中汤、苓桂术甘汤等经方，以适应寒热错杂之病机，正如《张氏医通》所言：“邪遏经脉，非兼麻黄、桂枝之制不能开发肌表以泄外热，非取白虎、越婢之法不能清润肺胃以化里热，更以芍药、甘草、参、黄芩汤寒因寒用，谓之应敌。甘草、干姜合肾著汤，热因热用，调之向导。以病气庞杂，不得不以逆顺兼治也。”本方集宣、散、清、温、补、泻之品于一方，药味多，剂量小而重点突出，其中麻黄用量最大，为二两半，以寓宣散为主之义，利于发散阳郁而防伤阴液之弊。余药量小，又以当归、芍药、天冬、葳蕤以滋汗源，从而达到交通表里上下，既济阴阳水火之效。

4 麻黄升麻汤之临床应用

麻黄升麻汤具有发越郁阳、清上温下之功，《伤寒论》用于治疗厥阴病上热下寒证，证见四肢厥逆，咽喉疼痛不适，唾吐脓血，泄利不止，寸脉沉迟，下部脉不至等证。其病机为肺热脾寒，正虚邪陷，阳郁不展所致。历代医家的医案均有记载，莫枚士《经方例释》谓麻黄升麻汤为“肺痿厥利合治之方”，现代临床亦从此出发，用于治疗呼吸、消化等系统疾病证属上热下寒者。临床上常用于喉痹、肺痿、泄泻、四肢厥冷、白晴出血等，有学者报道用麻黄升麻汤加减治疗慢性肺源性心脏病心衰收到良效[3]，甚至有学者认为本证与多脏器功能衰竭的各个发病环节，如全身性炎性反应、休克、胃肠功能紊乱，甚至其后出现的弥散性血管内凝血等危重证阶段相类，可以用以抢救MODS。而尊师李赛美教授用于咳嗽、咳血、足跟痛、虚劳等证，亦收到满意疗效[4]。临床中笔者除用于治疗咳嗽、咳血及泄泻外，还用于过敏性紫癜属上热下寒证者，均收到良好疗效。

肺血管炎案(李赛美教授医案)：廖某，女，26岁，2013年 10月30日初诊，主诉：反复痰中带血2年10个月。患者于2011年初行右侧经皮肾镜碎石取石术，术后5天出现右胁痛，并出现咳嗽，痰中带血，症状时轻时重，曾在广州市某三甲医院就诊，诊断为“肺血管炎”，予口服强的松等未见明显好转，近来每天早晨咳吐血5-6口，约为30—50ml，色鲜红，伴有牙龈肿痛，胸背及左乳房疼痛，口干口苦，恶心欲吐，心烦眠差，大便2-3次/天，呈水样便，舌红，舌根厚黄腻，左脉细，右脉细弦。处予麻黄升麻汤，麻黄10g、广升麻30g、干姜10g、炙甘草6g、黄芩10g、生石膏30g、茯苓20g、玉竹15g、天冬15g、麸炒白术15g、知母15g、 天花粉15g、桂枝10g、当归15g、蝉蜕15g、紫苏叶15g，并口服紫地合剂。服药一个月后，症状逐渐减轻，咯血量减少，仅为痰中带有血丝，停用激素。之后间断服药至半年，咯血基本消失，并妊娠。

按：肺血管炎，是指肺血管受侵犯的血管炎，是以血管壁的炎症性改变为主要病理表现的一组疾病，临床上常以咯血、胸痛为主要见证。本例患者虽为青年女性，却因手术损及阴阳，加之服用激素，上有咯血、牙龈肿痛，心烦失眠之热证，下有泄利之寒证，寒热错杂、虚实相兼，正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”李教授以仲景之麻黄升麻汤清上温下，发越郁阳，滋阴养血，调和营卫。使郁遏之肺热得清，下陷之脾气得升，寒热错杂之邪得解，虚实互见之证得愈，故能获效。

过敏性紫癜案：肖某，女，52岁。2013年12月23日来诊，主诉：下肢外侧及臀部出现大小不等的斑丘疹样紫癜三天。患者于一周前不慎感受风寒，出现发热、咽痛、咳嗽等症状，自服百服宁及消炎药后热退，继之在下肢外侧及臀部不断出现大小不等的紫斑，紫癜稍突出于皮肤、伴瘙痒感，鲜红色，以右侧大腿为主，部分已融合成片，无渗液。仍有咳嗽、咽痛，大便溏烂，日3-4次，下腹部隐痛，查血常规，除嗜酸性粒细胞稍高外，余均正常。舌红苔微黄，脉细，双寸浮。追问病史，近三年来每年冬天均有类似情况，曾在皮肤科就诊，诊断为“过敏性紫癜”，一般在两个月逐渐消失。处予麻黄升麻汤加紫草、茜根、丹皮，方用炙麻黄10 g、生石膏 30g，玉竹、天冬、紫草、茜根、丹皮各 15g，升麻、当归、白芍、黄芩、桂枝、白术、干姜各 10g、炙甘草6 g。三剂，每天一剂，水煎服。三天后患者电话告知紫癜转为暗红色、深褐色，嘱原方再服四剂，患者发来照片，紫癜完全消失。

按：麻黄升麻汤仲景用于“咽喉不利，唾脓血”之证，本例虽无“唾脓血”，却有皮肤出血，两者均为肺有郁热之证，郁于上“唾脓血”；然肺主皮毛，肺热郁于内，迫血妄行，则肌肤出现紫癜，因而亦切合麻黄升麻汤上热下寒，邪热郁闭之病机，采用本方透发郁热则可取效。

[1] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京：中国医药科技出版社，2011：138.

[2] 柯 琴．伤寒来苏集·六经方余论[M].北京：学苑出版社，2009：353.

[3] 吴如飞．麻黄升麻汤加减治疗慢性肺源性心脏病心衰20例[J].浙江中医杂志,2012，47(9)：677.

[4] 熊学军，王保华，陈靖雯．李赛美教授运用麻黄升麻汤加减临床验案举隅[J].新中医，2010，42(7)：107-108.

(收稿2015-03-22；修回2015-04-27)

麻黄升麻汤 伤寒论

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.054