利奈唑胺经验性治疗导管相关性血流感染一例

姚郑，蒋国军，孙远南

作者单位：311201浙江省杭州市，浙江萧山医院



利奈唑胺经验性治疗导管相关性血流感染一例

姚郑，蒋国军，孙远南

作者单位：311201浙江省杭州市，浙江萧山医院

【摘要】革兰阳性菌所致的血流感染的发病率和病死率均较高，虽然有研究显示利奈唑胺治疗导管相关性血流感染的病死率高于标准对照，但利奈唑胺治疗导管相关性血流感染仍有一定的临床疗效。本文报道1例利奈唑胺经验性治疗导管相关性血流感染患者，并取得一定的临床疗效。

【关键词】导管相关性感染；利奈唑胺；病例报告

姚郑，蒋国军，孙远南.利奈唑胺经验性治疗导管相关性血流感染一例[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(9)：119-120.[www.syxnf.net]

Yao Z，Jiang GJ，Sun YN.Linezolid on empiric treatment of catheter-related blood stream infection：a case report[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：119-120.

革兰阳性菌所致的血流感染是临床关注的问题，且在我国及全球均占有重要地位，金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的血流感染尤其备受关注，其发病率和病死率居高不下，严重威胁人类健康[1]。利奈唑胺作为治疗MRSA的三大药物之一，主要作用于细菌核糖体50S亚单位，属于抑菌剂，可通过抑制蛋白质合成而发挥抗菌作用。该药对MRSA、万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)和耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)均具有抗菌活性，组织穿透性好，但有研究显示，利奈唑胺治疗导管相关性血流感染的病死率高于标准对照，因此美国食品药品监督管理局(FDA)警告该药不宜用于治疗导管相关血流感染。本文报道1例利奈唑胺经验性治疗导管相关性血流感染患者，并取得一定的临床疗效。

1　病例简介

1.1基本情况患者，男，83岁，体质量约为65 kg。患者3年前无明显诱因出现胸闷、气促，伴胸骨后闷痛不适，就诊于当地某医院，诊断为“急性心肌梗死”，并行冠状动脉支架植入术植入支架2枚，术后仍反复出现胸闷、气促等不适，伴间歇性咳嗽、下肢间歇性水肿、食欲不振、乏力，曾多次在其他医院就诊，考虑“冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后，心功能不全，高血压，2型糖尿病”，给予降压、降糖、抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、利尿、改善心功能等治疗，治疗后症状仍反复发作。患者于15 d前再次出现胸闷、乏力、气促等不适症状，口服上述药物症状无缓解，为进一步治疗，本院门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 支架植入术后 心功能Ⅳ级；高血压；2型糖尿病；贫血；慢性肾功能不全”于2015-05-21收入院。既往史：高血压和2型糖尿病病史3年，口服氯沙坦50 mg(1次/d)控制血压、格列齐特缓释片30 mg(1次/d)+伏格列波糖0.2 mg(2次/d)控制血糖，自诉血压、血糖控制可，具体监测不详。无药物过敏史及不良反应史。查体：心率88次/min，呼吸18次/min，血压104/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体温37.1 ℃；口唇轻度发绀，两肺呼吸音稍粗，余无殊。2015-05-18 18:04在本院门诊急查血常规：白细胞计数4.9×109/L、血红蛋白108 g/L↓、中性粒细胞分数0.68；18:45急查动脉血气分析+电解质：葡萄糖6.7 mmol/L↑、钾4.4 mmol/L、氯112.0 mmol/L↑、钠133.0 mmol/L↓、二氧化碳分压19.6 mm Hg↓、血氧饱和度97.9%、血氧浓度14.0%↓、血液酸碱度7.56↑；18:54急查心肌酶谱+氨基末端B型利钠肽前体+C反应蛋白(CRP)：肌钙蛋白T 0.035 μg/L↑、丙氨酸氨基转移酶30 U/L、肌酸激酶70 U/L、肌酸激酶同工酶15 U/L、乳酸脱氢酶214 U/L、氨基末端B型利钠肽前体10 408 ng/L↑、CRP 8.3 mg/L。

1.2治疗情况患者入院时胸部CT检查提示：两下肺野炎症，左侧胸腔少量积液，但患者临床症状不明显，且血象及CRP均正常，因此未给予抗生素治疗。6月4日患者因基础病情加重，尿量少，精神差，给予中心静脉导管(CVC)穿刺。6月6日患者咳嗽、咳痰明显，精神差，胸部CT检查提示：慢性支气管炎，两下肺慢性炎症，对比前片，两肺上叶新发炎症。6月8日穿刺部位有明显渗出液，6月9日穿刺部位肿胀明显，且有淡血性脓性渗出液，体温最高达38.6 ℃，考虑感染可能。主管医生立即拔除导管，并采取血培养及导管尖端分泌物培养，同时考虑合并肺炎，经验性给予哌拉西林他唑巴坦2.5 g静脉滴注，1次/12 h，抗感染治疗；6月11日分泌物及血培养结果均提示MRSA。请感染科医生会诊，诊断为导管相关性血流感染，结合患者肾功能较差情况，加用利奈唑胺600 mg静脉滴注，1次/12 h，连续使用6 d。因长期使用利奈唑胺会出现不良反应，因此患者于用药前后均监测血常规。

经治疗，患者体温明显下降，精神好转，血常规及CRP水平下降，抗感染效果可。6月17日再次请感染科医生会诊，停用利奈唑胺，待CRP水平恢复正常后可停用哌拉西林他唑巴坦。

2　讨论

临床上治疗导管相关性血流感染首先考虑拔除导管，即在患者出现静脉导管相关性疼痛、硬结、红斑或分泌物时应拔除导管[2]。本例患者CVC置管6 d，置管部位出现红肿，且有脓性液体渗出，为了明确导管相关性血流感染，对患者进行血培养及导管尖端分泌物培养。在等待培养结果的同时，需要经验性给予哌拉西林他唑巴坦覆盖葡萄球菌及革兰阴性杆菌，本例患者两种培养结果均显示病原体为MRSA。MRSA所致的导管相关性血流感染病死率较高，但应排除是否引发感染性心内膜炎。临床研究显示，万古霉素是MRSA全身治疗的首选药物，万古霉素最小抑菌浓度(MIC)>2 mg/L的MRSA占优势的单位，可选择达托霉素[2]。2011年“万古霉素临床应用剂量中国专家共识”中推荐治疗MRSA所致的静脉导管相关性血流感染可选用万古霉素或达托霉素。本例患者肌酐为199 μmol/L，肌酐清除率约为22.859 ml/min，“国家抗微生物治疗指南”推荐肾功能减退时万古霉素剂量及给药间隔时间如下：肌酐清除率为10～50 ml/min，万古霉素用药剂量为1 000 mg，给药间隔时间为24～96 h，给药不方便。因此，按照会诊意见给予利奈唑胺治疗。但由于一项纳入726例患者(包括导管相关血流感染患者)的随机对照研究显示利奈唑胺较万古霉素、苯唑西林、双氯西林增加了死亡危险，因此利奈唑胺未被FDA批准用于治疗导管相关性血流感染。但也有报道显示，在治疗革兰阴性菌/革兰阳性菌混合感染中利奈唑胺显示出劣势，但在仅有革兰阳性菌感染的患者中，利奈唑胺与万古霉素同样安全有效[3]。岳冀蓉等[4]对利奈唑胺和万古霉素对导管相关性菌血症的临床治愈率进行了系统评价，结果显示两者无差异。本例患者血培养结果显示仅为MRSA感染，因此使用利奈唑胺替代万古霉素是合理的，因合并肺部感染，联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

利奈唑胺有肾清除和非肾清除两种清除途径，肾毒性较低，因此对于肾功能不全的患者有良好的耐受性。本例患者使用利奈唑胺治疗后体温下降，精神明显好转，可以配合口服用药和饮食，血常规及CRP明显下降，抗感染效果可。金黄色葡萄球菌引起的导管相关性血流感染，疗程一般至少为2周，因此认为患者使用利奈唑胺治疗时间(6 d)较短，虽然临床症状好转，但仍应继续使用，至最后一次血培养阴性，但该患者后来未复查血培养。

利奈唑胺最重要的不良反应是骨髓抑制，包括贫血、白细胞计数下降、血小板计数减少，其作用机制尚未明确，其发生率为1%～13%，其中以血小板计数减少最受关注。短期治疗时血小板计数减少并不多见，连续应用利奈唑胺14 d以上，血小板计数减少发生率明显上升。陈超等[5]首次尝试采用受试者工作曲线(ROC曲线)筛选预测利奈唑胺相关性血小板计数减少的风险特征，提示基础血小板计数、年龄是利奈唑胺致相关性血小板计数减少症的独立危险因素，基础血小板计数≤204×109/L、年龄≥82岁的患者易发生明显血小板计数减少症甚至出血，应加强血常规监测频率。本例患者应用利奈唑胺治疗前肌酐清除率低、血小板计数低、血清清蛋白水平低，虽然使用利奈唑胺时间不长，但存在利奈唑胺相关性血小板计数减少的风险，因此为了避免这一不良反应，用药期间应监测血常规、肾功能及肝功能。

目前，有很多研究提示利奈唑胺治疗革兰阳性菌所致导管相关性血流感染的临床疗效与万古霉素相当，考虑到利奈唑胺较好的耐受性和较小的肾毒性，在治疗耐万古霉素、重症、合并肾功能不全的患者时，可以考虑采用利奈唑胺替代万古霉素进行治疗。但若合并其他感染则应同时进行经验性抗菌治疗，以降低病死率。

参考文献

[1]李光辉.血流感染专家论坛会议纪要[J].中华传染病杂志，2012，30(9)：575-576.

[2]Mermel LA，Allan M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection：2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，49(1)：1-45.

[3]Wilcox MH，Tack KJ，Bouza E，et al.Complicated skin an d skin structure infections and catheter-related bloodstream infections：noninferiority of linezolid in a phase 3 study[J].Clin Infect Dis，2009，48(2)：203-212.

[4]岳冀蓉，房晨鹂，张雪梅，等.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰氏阳性菌菌血症效果比较的系统评价[J].中国循证医学杂志 2009，9(6)：646-651.

[5]陈超，郭代红，曹秀堂，等.住院患者使用利奈唑胺致相关性血小板减少症的危险因素分析[J].中国药物警戒，2012，9(2)：71-76.

(本文编辑：谢武英)

·病例报告·

收稿日期：(2015-07-15；修回日期：2015-09-16)

【中图分类号】R 631

【文献标识码】D

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.039