房性心动过速伴无辜旁路1例

陈凯 胡向阳 杨萧云

房性心动过速伴无辜旁路1例

陈凯 胡向阳 杨萧云

1 病历资料

患者女性，42岁，临床诊断为心律失常。常规心电图示：窦性心律，心室预激（左前侧壁旁路）。行食管心脏电生理检查，采用S1S1定时刺激，频率200次/min，刺激10 s后诱发宽QRS波群心动过速（图1），持续时间较短，P’波在Ⅰ、aVF导联直立，食管导联心电图呈正负正3相，房室1:1传导，P’R间期≤100ms，RP’间期＞P’R间期，且RP’间期不等，提示心房冲动不依赖于心室除极，是房性心动过速的典型表现。食管导联中P’波早于aVF、V1导联出现，说明异位激动点位于左心房。心动过速时QRS波畸形程度明显增大，最大时限达0.14 s，但比心房刺激时的QRS波群时限窄。Ⅰ导联呈rS型，aVF、V1导联呈R型，其与心动过速自行终止后的窦性心律心电图波形一致，提示房性心动过速时，冲动经旁路及房室结同时下传心室，但此时房室结—希浦系统传导减慢，造成心室预激程度明显增大，显示出左前侧壁房室旁路传导的特征。本图诊断：房性心动过速伴无辜旁路（经旁路与房室结同时下传心室）。

图1 S1S1刺激诱发宽QRS波群心动过速

2 讨论

预激性心动过速是指有心室预激的患者发生室上性心动过速时，心房冲动经旁路前向传导时称为预激性心动过速。当出现窦速、房速、房颤或房扑时，心房冲动从房室旁路前传，QRS波群畸形程度明显增大，如此时房室结完全进入有效不应期，QRS波群在呈现完全预激图形；如房室结仍有部分前传，但已出现传导延缓时，QRS波群则为融合波，但QRS时限较窦性心律时增宽。本例患者经食管心脏电生理检查时诱发了与窦律时QRS波群类似的快频率激动，需要进一步与逆向型房室折返性心动过速和房性心动过速经旁路前传相鉴别。

2.1 逆向型房室折返性心动过速和房性心动过速经旁路前传的鉴别要点

2.1.1 心动过速诱发 ①逆向型房室折返性心动过速诱发时，早搏或S2刺激后直接引起宽QRS波群心动过速。②刺激诱发房速时常常可见S2刺激后出现A-A-V现象，即刺激脉冲后紧跟1个心房冲动，但该冲动并未下传心室而是在心房发生1次折返之后再下传心室。

2.1.2 诱发后QRS波群时限 ①逆向型房室折返性心动过速诱发后因心房冲动完全经旁路下传，故QRS波群时限可宽达0.20 s，呈完全性显性心室预激图形。②诱发房速后，QRS波群宽度根据旁路与房室结前传的比例而确定，因此，房速伴有旁路前传时，大部分QRS波群呈融合波，其时限仅比窦律时略有增宽，少数呈完全性预激（房颤/房室结前传本身存在传导阻滞）。

2.1.3 RP’间期是否恒定是诊断的关键 ①单旁路的逆向型房室折返性心动过速逆传途径为房室结，绝大多数情况下RP’间期相对恒定，提示室房之间有相互依存关系，即心房冲动依赖于心室除极与房室结传导。②房速是局限在心房快速心律失常，其发生与维持均不依赖与房室结、心室或旁路，因此，心动过速时的RP’间期不恒定，甚至多变。

本例患者心动过速心电图特点：QRS呈心室预激融合波，RP’间期不等。虽然诱发时没有出现A-A-V现象，但也充分提示该心动过速并非是逆向型房室折返性心动过速，房速的诊断可以肯定。此外，从患者房速的诱发和终止过程不难看出，该房速有可经程序刺激诱发及自行终止时出现心率逐渐减慢，即温醒现象的特点。心动过速表现出来的这2个特点支持该房速的发生机制很可能是触发机制。

2.2 无辜旁路与旁观者旁路的鉴别诊断

2.2.1 房速伴无辜性旁路 房性心律失常发生时，房室旁路并不参心律失常的发生与维持，只是起到将激动传递到心室的通道作用。因此房室旁路是无辜的，故将此时的旁路称为无辜性旁路。本例患者心电图诊断为房速，旁路肯定不是房速维持的必需成分，房速发生时，心电图表现为QRS波群宽窄不一，提示心房冲动经旁路和房室结同时下传心室，二者下传后除极心室的成分略有不同，随着房速频率的减慢，房室结传导明显增强，QRS波群逐渐变窄，房速终止后QRS波群恢复到窦性心律时的形态。因此，本患者经食管心房诱发出房速时的心电图，旁路在心动过速中只是部分参与了心动过速下传心室，而没有参与心动过速的发生与维持，因此该旁路属于无辜性旁路。

2.2.2 旁观者旁路 旁观者旁路是指患者确实有预激旁路，但折返性心动过速发生时，因某种原因旁路根本没有参加，其传导功能也没有表现出来。显然该患者房速时心电图的表现不属于该情况。

本病例提示，遇到宽QRS波群心动过速时，首先明确心动过速的性质，如有房室旁路时，还应该注意房室旁路在心动过速中起到的作用，进而判断宽QRS波群心动过速的本质与临床意义。

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[2]李忠杰. 预激性宽QRS波群心动过速[J]. 心电学杂志,2009,28: 447-450.

[3]李忠杰,屈百鸣. 食管心脏电生理技术与实例精选[M]. 天津:天津科学技术出版社,2013:69.

R541.7

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2095-4220（2015）02-0118-02

2015-02-01）

（本文编辑：许原）

311200 杭州,浙江省杭州市萧山区第一人民医院心电生理科

陈凯,E-mail:158244890@qq.com