经皮下肾盂膀胱分流术在输尿管梗阻中的应用(附3例报告)

肖 博 肖春雷 马潞林 张树栋 黄 毅 侯小飞 田晓军

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)



短篇报道·

经皮下肾盂膀胱分流术在输尿管梗阻中的应用(附3例报告)

肖 博①肖春雷 马潞林 张树栋 黄 毅 侯小飞 田晓军

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

本文报道3例经皮下肾盂膀胱分流术。B超引导下行患肾穿刺造瘘术，通过导丝置入肾膀胱分流导管的肾盂部分，将导丝另一端自肾造瘘处引出，自皮下用筋膜扩张器打出一隧道至耻骨上，通过隧道将分流导管引入皮下，于耻骨上2横指处行耻骨上膀胱造瘘，在膀胱镜指引下自造瘘处将支架管引入膀胱。3例手术顺利，手术时间分别为104、107、116 min。术后腰痛症状改善，血肌酐较术前下降明显(由术前758、552、232 μmol/L分别下降至术后129、420、178 μmol/L)。3例分别随访6、12、24个月，1例皮下软组织感染拔除分流管，2例因肿瘤转移死亡。我们认为经皮下肾盂膀胱分流术可以有效改善患肾功能，提高生活质量，是难治性输尿管梗阻患者的一种理想选择。

皮下； 肾盂膀胱分流； 输尿管梗阻

腹膜后或盆腔肿瘤压迫输尿管导致输尿管梗阻一直是输尿管疾病治疗中的挑战，输尿管支架置入和经皮肾造瘘是最常用的2种手术方式，对于放化疗后局部粘连导致的难治性输尿管梗阻，经皮肾造瘘成为最先考虑的方式。由于引流管位于后腰部，严重影响了患者的生活质量。为提高患者生活质量并保持一个有功能的膀胱，经皮下肾盂膀胱分流术成为难治性输尿管梗阻一种新的选择。我院2008年9月～2009年5月对3例实施此术式，现报道如下。

1 临床资料

病例1 女，30岁。因宫颈癌放疗后，盆腔肿物，双肾积水于2008年9月入院。B超：双肾积水，右侧肾盂宽2.8 cm，左侧肾盂宽3.5 cm。CT：膀胱壁不均匀增厚，右输尿管末端受累，双侧肾盂输尿管扩张积水(左侧积水与放疗术后组织粘连有关)。术前血Cr 758 μmol/L(我院正常值：53～106 μmol/L)，BUN 16.1 mmol/L(我院正常值：4.5～7.2 mmol/L)。入院后急诊行双侧肾造瘘术，术后患者血肌酐下降明显，造瘘术1周后行右侧经皮下肾盂膀胱分流术。椎管内麻醉，左侧卧位，B超引导下行患肾穿刺造瘘术，采用筋膜扩张器逐渐扩张皮肤及穿刺通道至直径F24。经肾镜确定位置后，通过导丝置入F9/54 cm肾膀胱分流导管的肾盂部分，确认前端在肾盂内，将导丝另一端自肾造瘘处引出，自皮下用筋膜扩张器打出一隧道至耻骨上，通过隧道将分流导管引入皮下，末端在耻骨上2横指处。改为截石位，置入膀胱镜镜，灌注盐水充盈膀胱，于耻骨上2横指处行耻骨上膀胱造瘘，在膀胱镜指引下自造瘘处将分流支架(F9/54 cm，美国Bard公司)引入膀胱并调整位置，检查分流管通畅后固定皮肤。术后复查腹部KUB平片观察膀胱分流管位置是否正常(图1)。手术时间107 min，出血量30 ml。术后1周B超：左肾积水同前，右肾积水明显缓解，肾盂宽1.5 cm。血Cr 129 μmol/L，BUN 8.6 mmol/L。随访2年，患者死于原发肿瘤转移。

病例2 男，52岁，因双侧肾结石术后，右肾无功能，左肾积水于2009年3月入院。术前血Cr 552 μmol/L，BUN 14.2 mmol/L。输尿管镜示左侧输尿管中段狭窄段闭锁(原因可能与上次手术有关)无法通过。患者接受经皮下肾盂膀胱分流术，方法同上。手术时间116 min，出血50 ml。术后3 d血Cr 420 μmol/L，术后1周出现发热，39.0 ℃，伴分流管走行区皮下红肿热痛，考虑皮下软组织感染，给予局麻下拔除，留置肾造瘘管后康复。患者定期更换肾造瘘管，随访1年，病情平稳(图2)。

病例3 女，72岁，因子宫内膜癌术后，右侧积水，肾功能不全于2009年5月入院。B超示右侧肾盂及输尿管上段扩张(考虑肿瘤压迫)，肾盂宽2.5 cm。术前血Cr 232 μmol/L，BUN 13.2 mmol/L。患者接受上经皮下肾盂膀胱分流术。方法同上。手术时间104 min，出血量20 ml。术后1周B超显示肾积水程度改善，肾盂宽1.0 cm。术后1周血Cr 178 μmol/L，BUN 9.6 mmol/L。随访半年，患者死于肿瘤转移所致多器官功能衰竭。

图1 KUB显示右侧肾盂膀胱分流管(病例1) 图2 KUB显示左侧肾盂分流管位置(病例2)

2 讨论

随着微创技术的发展，肾结石的治疗已经从传统开放手术过渡到经皮肾镜为主的腔内治疗[1]。对于输尿管狭窄梗阻导致的肾积水，临床上主要采用内引流(输尿管支架置入术)及外引流(经皮肾造瘘术)治疗。由于内镜技术的改进，内引流术在一定时期有效地改善了患者肾积水及肾功能不全的情况，但由于尿液主要沿着支架管周围引流，通过管内引流的尿液较少。尤其对于外源性输尿管梗阻，无论内支架管的直径如何，有56%的患者在3个月内出现支架管的堵塞[2]。Jurczok等[3]报道即使支架管位置良好，仍有53%的患者肾积水得不到充分的引流。肾造瘘是目前最常用的治疗难治性输尿管梗阻的方式，虽然有效性较高，但携带不方便、影响活动、感染、导管堵塞、移位等特点严重影响了患者的生活质量[4]。

经皮肾盂膀胱分流术作为一种新型的输尿管梗阻的治疗方式，可以不依赖于患侧输尿管的情况，患者痛苦少，疗效确切，术后并发症少，患者的生活质量大大提高。Desgrandchamps等[5]使用EORTC QLQ-C30问卷系统对患者进行随访，相对于经皮肾造瘘的患者，术后12、18个月时经皮肾膀胱分流术患者生活质量评分显著提高，通过视觉模拟评分患者对尿流改道的满意率亦上升明显。

Lingam最早进行了肾盂膀胱分流术的尝试，随着分流管的质地和性能地逐渐完善，适用人群逐渐增加。Desgrandchamps等[6]将其应用至肾移植术后输尿管梗阻、坏死的患者中，并取得了良好的效果。Schmidbauer等[7]报道分流管留置的最长时间达84个月。随着技术的改进，手术并发症也逐渐减少，主要为皮下软组织感染及尿液外漏等[5]。本组1例术后1周出现发热、皮下软组织感染，给予拔除分流管后发热消失，我们考虑可能与引流管的虹吸作用将含有细菌的尿液引流至皮下所致。经皮肾盂膀胱分流术主要适应证为晚期腹盆腔肿瘤压迫输尿管、原发性或继发性输尿管狭窄以及盆腔手术放疗后输尿管粘连梗阻等情况，而对于脓肾，肾结核、泌尿系肿瘤、泌尿系感染，膀胱出口梗阻、局部皮肤，软组织感染者应避免进行此手术[8]。

Aminsharifi等[9]使用Amplatz筋膜扩张器引导分流管远端进入膀胱，避免缝合膀胱及皮肤创口，并认为此种装置可以减少手术创伤，缩短手术时间，减少肿瘤扩散及窦道形成。我院常规使用膀胱造瘘术引导入膀胱，术后局部缝合皮肤伤口，同样避免切开膀胱的风险。由于此项技术在国内尚处于起步阶段，对于如何避免手术并发症及减少分流管梗阻、感染、结石形成有待于大样本分析，我们总结经验如下：①术中注意肾穿刺点位置和皮下通道路径的选择，最终使分流导管的膀胱段长度适中，X线透视和膀胱镜直视下确定分流导管的两端侧孔均位于肾盂和膀胱内，以防止发生尿漏。②肾脏穿刺扩张时容易出血较多，需要注意选择肾脏穹隆部穿刺，可尽量减少术中失血，使用X线或B超在一定程度上可起到术中定位作用，有利于辨认肾脏穿刺部位。③肾膀胱分流管走行于皮下组织，需要注意分流管的走行情况，位置深浅以及弯曲度，防止打折。术后行X线观察分流管位置。④肾膀胱分流管需要定期更换，术后给予抗炎治疗，防止泌尿系及局部软组织感染。对于已经明确发生局部感染，抗炎治疗无效的病例，需要及时拔除分流管。⑤如果术中发现分流导管位置移位，不在肾盂及膀胱中，可在B超引导下观察引流管位置，再次经导丝放置，或者再次行经皮肾镜造瘘置管。

另外，患者的选择十分重要，有功能的膀胱是前提，放射性膀胱炎的患者发生膀胱穿孔或漏口不愈合的几率较高，应避免行此手术，对于此类患者，肾造瘘术可能是比较好的选择[4]。

总之，经皮肾盂膀胱分流术可以有效缓解肾功能损害情况，且操作简单方便，患者生活质量明显改善，对于输尿管梗阻患者来说不失为一种理想的选择，其远期疗效及并发症情况尚待进一步研究证实。

1 张 韬,丁彦才,姜 旭,等.微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石(附1870例报道).中国微创外科杂志,2013,13(6):513-515.

2 Yossepowitch O, Lifshitz DA, Dekel Y, et al. Predicting the success of retrograde stenting for managing ureteral obstruction. J Urol,2001,166(5):1746-1749.

3 Jurczok A, Loertzer H, Wagner S, et al. Subcutaneous nephrovesical and nephrocutaneous bypass. Gynecol Obstet Invest,2005,59(3):144-148.

4 Lingam K, Paterson PJ, Lingam MK, et al. Subcutaneous urinary diversion: an alternative to percutaneous nephrostomy. J Urol,1994,152(1):70-72.

5 Desgrandchamps F, Leroux S, Ravery V, et al. Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion: prospective evaluation of patient’s quality of life. J Endourol,2007,21(2):173-176.

6 Desgrandchamps F, Duboust A, Teillac P, et al. Total ureteral replacement by subcutaneous pyelovesical bypass in ureteral necrosis after renal transplantation. Transpl Int,1998,11 (Suppl 1):S150-S151.

7 Schmidbauer J, Kratzik C, Klingler HC, et al. Nephrovesical subcutaneous ureteric bypass: long-term results in patients with advanced metastatic disease-improvement of renal function and quality of life. Eur Urol,2006,50(5):1073-1078.

8 李 钧,王晓峰.经皮下肾膀胱分流手术的临床应用.北京大学学报(医学版),2010,42(4):473-475.

9 Aminsharifi A, Taddayun A, Jafari M, et al. Pyelovesical bypass graft for palliative management of malignant ureteric obstruction: optimizing the technique by percutaneous access to the bladder using a split Amplatz sheath. Urology, 2010,76(4):993-995.

(修回日期：2015-08-01)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Application of Subcutaneous Pyelovesical Bypass in Ureteral Obstruction: a Report of 3 Cases

XiaoBo,XiaoChunlei*,MaLulin*,etal.

*DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:XiaoBo,E-mail:beidaxiaobo@163.com

【Summary】 The paper reported 3 cases of subcutaneous pelvic-vesical bypass. Nephrostomy was performed under ultrasonography. The one side of the shunt catheter was introduced into the pelvis, while the other side of the tube was leaded into the bladder by fascia dilator subcutaneously. Cystostomy was performed and the location was defined by cystoscopy. The operations were completed successfully. The operation time was 104, 107, and 116 min, respectively. Back pain was relieved remarkably after surgery, and serum creatinine decreased significantly trom 758,552,232 μmol/L preoperatively to 129,420,178 μmol/L postoperatively,respectively. After follow-ups for 6, 12, and 24 months, 1 case suffered from subcutaneous soft tissue infection and the shunt tube was removed then. 2 cases died of the primary tumor metastases. Subcutaneous pyelovesical bypass can improve the renal functions and the quality of life effectively. For refractory cases, it can be an ideal choice.

Subcutaneous; Pyelovesical bypass; Ureteral obstruction

，E-mail:beidaxiaobo@163.com

R693+.2

D

1009-6604(2015)09-0852-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.025

2015-04-07)

①(北京清华长庚医院泌尿外科，北京 102206)