Nuss手术矫治12岁以上青少年漏斗胸

宋金涛 闫天生 马少华 王可毅 王京弟 王 通 贺 未 白 洁 梁 文

(北京大学第三医院胸外科，北京 100191)



临床论著·

Nuss手术矫治12岁以上青少年漏斗胸

宋金涛 闫天生 马少华 王可毅 王京弟 王 通 贺 未 白 洁 梁 文

(北京大学第三医院胸外科，北京 100191)

目的 探讨Nuss手术矫治漏斗胸的效果及总结经验。 方法 2009年1月～2013年12月，采用Nuss手术矫治漏斗胸82例，男63例，女19例，年龄13～25岁，(18.5±2.1)岁，根据Park分型，对称型62例(75.6%)，非对称型20例(24.4%)。术前胸廓CT测量Haller指数3.20～5.54，3.92±0.55。根据术后Haller指数及曾骐的评价标准评估手术效果。结果 均顺利完成手术，手术时间(105.2±49.1)min，术中出血(15.7±12.3)ml，术后住院时间(3.5±0.7)d。术后1个月胸廓CT测量Haller指数2.55～3.22，2.99±0.18。术后1个月疗效评价：优75例(91.5%)，良7例(8.5%)，无中、差病例。术后2～3年取出内固定20例，继续随访2～12个月，平均8个月，胸片提示无胸骨凹陷复发。 结论 Nuss手术矫治漏斗胸创伤小，效果良好。

漏斗胸； Nuss手术； 胸腔镜

漏斗胸是指胸骨中下段及相连的两侧肋软骨异常向后弯曲凹陷，使前胸壁呈漏斗样畸形，是最常见的胸壁畸形。可分为对称型及非对称型。漏斗胸所造成的胸壁外观畸形常会导致患者的自卑感及心理障碍，严重畸形会对心肺功能及生长发育造成影响。手术是目前公认治疗漏斗胸最有效的方法。随着年龄增长，漏斗胸所造成的危害会越来越大，治疗的难度也随之增加。年龄>12岁的患者治疗难度高，并发症明显增加[1]。我科2009年1月～2013年12月治疗12岁以上大龄青少年漏斗胸82例，均取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组82例，男63例，女19例。年龄13～25岁，(18.5±2.1)岁。24例伴运动后轻度胸闷、心悸等症状，余无明显症状。根据Park分型，对称型62例(75.6%)，非对称型20例(24.4%)。胸廓CT测量Haller指数3.20～5.54，3.92±0.55。轻度漏斗胸(3.2≤Haller指数<3.25)9例，中度漏斗胸(3.25≤Haller指数<3.5)18例，重度漏斗胸(Haller指数≥3.5)52例[2]。心电图异常11例，包括电轴右偏7例，T波改变3例，完全右束支传导阻滞1例。均行超声心动检查，伴二尖瓣脱垂及反流5例，未见异常77例。均行肺功能检查，2例轻度限制性通气功能障碍。初次手术80例，术后复发2例(1例为外院Ravitch术后5年，1例为Nuss术后2年)。

病例选择标准：Haller指数≥3.2，患者要求改善外观，排除重度非对称性漏斗胸，严重心肺功能障碍不能耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①CT片上拟置入钢板水平双侧腋中线距离-2.5 cm为矫形钢板长度，根据患者胖瘦适度调整。②患者及家属心理评估及辅导：因胸廓外观评价主观因素较大，术前应与患者及家属交流，了解其对手术结果的要求，解释手术过程、围术期并发症及结果预期，尤其对胸壁硬度较高、非对称型漏斗胸的患者，更应在术前做好充分沟通，避免术后因结果与预期不符，产生矛盾。

1.2.2 手术方法 与刘吉福等[3]的报道接近，我们的特点是：①内固定片位于肌肉浅层，减少因分离肌肉造成的术中出血及术后积液；②重度漏斗胸，分离胸骨后隧道时，经对侧置入卵圆钳协助抬举胸骨，扩大胸骨后间隙，减少损伤；③以硅胶胸引管引导植入矫形钢板，减少胸骨后隧道周围软组织损伤；④固定片与肋骨缝合固定，固定材料选用7号钢丝，固定可靠；⑤对于个别胸廓骨化程度高、塑形应力较大的患者，可采取于腋前线相应位置切口，增加一根钢丝将矫形钢板与肋骨捆绑固定或于胸骨正中切口，选取胸骨恰当位置行楔形截骨减低应力(图1)。

图1 男，27岁，胸廓骨化程度较高，塑形应力大，术中置入Nuss钢板，双侧固定片固定，加用钢丝与肋骨固定，并行胸骨楔形截骨减少张力。A：术前胸片正侧位提示胸廓凹陷畸形；B：术后第1日胸片正侧位提示胸廓畸形矫正满意，内固定位置好，胸腔无积气积液

1.2.3 术后处理 常规安装静脉镇痛泵，避免侧卧位，鼓励早期下地活动，挺胸，尽量避免躯干弯曲及扭转，内固定取出前避免对抗性运动。术后第1日行胸部X线检查，评估钢板固定情况及矫形满意程度，了解有无气液胸等并发症并及时处理。注意伤口情况，避免置入物周围积液。术后1个月、6个月，以后每年复查正侧位胸片，术后2～3年取出内固定钢板。

1.2.4 手术效果评估 按照曾骐的标准进行[4]：①术后胸部X线侧位片胸骨凹陷消失；②胸廓外观基本平坦、对称；③患者和家属较满意；④胸廓饱满，伸展性和弹性好。以上标准符合4条为优，3条为良，2条为中，0～1条为差。

2 结果

均顺利完成手术，其中69例放置1根钢板，13例放置2根钢板；68例放置单固定片，14例放置双固定片。手术时间(105.2±49.1)min，术中出血(15.7±12.3)ml，术后住院时间(3.5±0.7)d。术后并发症：①气胸5例，其中4例肺压缩<30%，经保守治疗治愈，1例肺压缩60%，经胸腔闭式引流后持续漏气，术后3天行胸腔镜手术探查，发现肺大疱破裂，行肺大疱切除、胸膜固定术治愈；②切口愈合不良2例，1例经清创缝合治愈，1例因皮肤坏死造成皮肤缺损，请成形科行皮瓣转移缝合治愈。

术后1个月胸廓CT测量Haller指数2.55～3.22，2.99±0.18，与术前Haller指数进行配对t检验，差异有统计学意义(t=11.502，P=0.000)。

术后1个月近期效果评价，优75例(91.5%)，良7例(8.5%)，无中差病例。术后2～3年取出内固定20例，继续随访2～12个月，平均8个月，胸片提示无胸骨凹陷复发。其余62例随访12～22个月，平均19个月，无内固定钢板移位。

3 讨论

Nuss手术作为治疗漏斗胸的手术方法之一，因其有效性及微创，已经被越来越多的患者及医生接受，甚至作为治疗漏斗胸的首选术式，但其在大龄青少年(>12岁)及成人中的应用，相比小儿，还存在治疗效果及术后并发症上的差距，最常见的并发症为置入物相关并发症(5.7%)、气胸(3.5%)、伤口感染(2.2%)及胸腔积液(2.0%)[5]。本组82例中术后并发症包括气胸5例、切口愈合不良2例，无钢板移位。

钢板移位是术后较为严重的并发症，是手术失败的主要原因，发生率1%～6%[6]。大龄青少年由于胸廓骨化程度高，硬度较小儿明显增加，造成胸廓塑形过程中产生的应力较大[7]。为了保证钢板固定可靠，首先应根据患者胸廓具体形状及硬度，选择恰当部位置入单钢板或双钢板，支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后骨性结构的平坦部位。对于广泛凹陷、身材高大、漏斗胸合并扁平胸及复发性漏斗胸患者，植入双钢板理论上可以将胸骨作用在钢板上的压力分散到更多的肋骨、肋软骨和胸壁组织上，可减轻术后疼痛，减少钢板移位。对于矫形后应力较大的患者，术中可能发生钢板滑脱造成肋间隙撕裂[8]，推荐使用双固定片及钢丝固定，即用钢丝将固定片固定于肋骨，并用钢丝将矫形钢板与固定片固定。甚至可以在固定片固定的基础上，再以钢丝将矫形钢板与肋骨捆绑固定，增加2处固定点，同时辅助胸骨表面小切口选取胸骨适当位置行楔形截骨，减少应力，增加固定物的稳定性。本组1例因应力较大采用此种方式，效果满意。

使用钢丝跨越肋骨固定，在缝合钢丝时需注意避免损伤肺组织及肋间血管，我们的经验是：首先将钢丝针塑形至3/4弧，避免紧贴肋骨入针及出针，为保险起见，可以先置入扁弯钳保护，再经扁弯钳与肋骨之间缝针，必要时可以嘱麻醉师暂停机械通气。本组使用此方法固定，术后无钢板移位、血胸发生。

重度漏斗胸胸骨凹陷较重者，术中游离胸骨后间隙时，损伤心脏几率较大[9]。我们的经验是，经右胸置入双轴卵圆钳游离胸骨后间隙时，可于左胸切口置入卵圆钳协助抬举胸骨，双侧同时以卵圆钳抬举胸骨，可尽量增加胸骨后间隙，减少损伤心脏几率。

为避免术后固定物周围感染，最重要的是减少置入物周围的损伤，以减少术后局部积液。置入支撑钢板时采用硅胶胸引管引导，减少隧道软组织损伤。钢板塑形与胸壁贴合，尤其是钢板末端避免翘起，严密缝合避免残腔积液，选用可吸收缝线减少异物反应，留置皮下引流，术后弹力绷带加压包扎。

另外，关闭切口前，经矫形钢板旁置入胸腔闭式引流管排气，排气完毕后拔除。不留置胸腔闭式引流管的前提是胸腔无活动性出血及漏气，好处是减少疼痛及降低感染风险。

Nuss手术的主要适应证是轻～中度对称型漏斗胸。对比Ravitch手术与Nuss手术，两者在手术效果、并发症等方面没有显著差异，但在手术时间、创伤上Nuss手术有明显优势，在治疗费用上Nuss手术多于Ravitch手术[10]。虽然治疗费用略高，但其微创、美观的特点迎合了患者和医生的需求，会逐渐取代传统手术，成为漏斗胸治疗的主要方式。

1 Kim do H, Hwang JJ, Lee MK,et al.Analysis of the Nussprocedure for pectusexcavatum in different age groups.Ann Thorac Surg,2005,80(3):1073-1077.

2 杨 峥，戴天阳.Nuss手术治疗漏斗胸的研究进展.重庆医学2010，39(1)：117-119.

3 刘吉福，武珊珊，徐 波，等.152例成人漏斗胸的微创治疗——分析及处理.中国微创外科杂志，2012，12(1)：43-45.

4 曾 骐,张 娜,陈诚豪,等.漏斗胸的分型和微创Nuss手术.中华外科杂志,2008,46(15):1160-1162.

5 Protopapas AD,Athanasiou T.Peri-operative data on the Nuss procedure in children with pectus excavatum:independent survey of the first 20 years’ data.J Cardiothorac Surg,2008,3:40.

6 Kelly RE Jr，Goretsky MJ，Obermeyer R，et al．Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1251 patients．Ann Surg，2010，252(6)：1072-1081．

7 徐 波,刘吉福,谭 健.微创双板矫治漏斗胸的术中力学测量及影响因素.中国微创外科杂志,2014,14(7):637-643.

8 陶麒麟,贾 兵,陈张根.儿童微创NUSS手术相关并发症的处理及预防.中国微创外科杂志,2013,13(7):588-591.

9 Castellani C，Schalamon J，Saxena AK，et al．Early complications of the Nuss procedure for pectus excavatum：a prospective study．Pediatr Surg Int，2008，24(6)：659-666.

10 Johnson WR,Fedor D,Singhal S.Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric patients withpectusexcavatum.J Cardiothorac Surg，2014，9:25.

(修回日期：2015-07-08)

(责任编辑：王惠群)

Nuss Procedure for the Correction of Pectus Excavatum in Teenagers

SongJintao,YanTiansheng,MaShaohua,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To evaluate results of Nuss procedure and discuss the clinical experience. Methods From January 2009 to December 2013, 82 patients (male 63, female 19) with pectus excavatum who underwent Nuss procedure were reviewed retrospectively. Their age ranged from 13 to 25 years old (mean, 18.5±2.1 years old). According to the Park typing, of the 82 cases, 62 (75.6%) had symmetic and 20 (24.4%) had asymmetric pectus excavatum. The mean preoperative Hailer index measured by CT scanning was 3.92±0.55, ranged from 3.20 to 5.54. Results The operations in all the patients were performed successfully. The operation time was (105.2±49.1) min, and hemorrhage during operation was (15.7±12.3) ml. The time of hospitalization after operation was (3.5±0.7) days. The mean postoperative Haller index at 1 month after operation was 2.99±0.18 (ranged from 2.55 to 3.22). Postoperative evaluation was “excellent” in 75 cases (91.5%), “good” in 7 cases (8.5%), with no “fair” or “poor” cases. The internal fixation was removed at 2-3 years after operation in 20 cases. Further follow-ups for 2-12 months (mean, 8 months) showed no koilosternia under X-ray examination. Conclusion The Nuss procedure for the correction of pectus excavatum has good effects with advantages such as little trauma.

Pectus excavatum; Nuss procedure; Thoracoscopy

，E-mail：yts8966@163.com

R655.1

A

1009-6604(2015)09-0809-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.011

2015-01-07)