急诊介入栓塞治疗肾脏创伤性出血

杨 志 杜 华 刘 畅 卢武胜

(四川大学华西医院介入治疗中心，成都 610000)



临床研究·

急诊介入栓塞治疗肾脏创伤性出血

杨 志①杜 华 刘 畅 卢武胜

(四川大学华西医院介入治疗中心，成都 610000)

目的 探讨急诊动脉栓塞在肾脏创伤性出血治疗中的应用价值。 方法 2004年1月～2013年2月对22例肾脏创伤性出血在急诊下行肾动脉造影，明确出血部位和范围后，进行超选择性插管和介入栓塞治疗，分别于术后1、7、30 d随访，观察急诊介入治疗对肾脏创伤性出血的止血效果。 结果 22例经急诊超选择肾动脉造影及介入治疗后出血停止，有效率为100%，12～24 h后尿液变清亮。1例经明胶海绵栓塞后1周出血复发，再次用弹簧圈栓塞后停止。22例术后1、3、6个月复查肾功能均正常，尿常规红细胞计数正常，无肾脏萎缩、肾周脓肿及肾性高血压等并发症。 结论 肾脏创伤性出血采用急诊介入栓塞治疗，效果肯定，栓塞材料选用弹簧圈，止血效果好，栓塞范围确切。

肾脏出血； 急诊； 动脉栓塞； 介入治疗

随着介入诊疗技术在临床中的广泛应用，介入技术对于出血性疾病的诊断和治疗优势逐渐体现，过去外科手术非常棘手，甚至一些无法治疗的出血性疾病变得迎刃而解，尤其是对一些医源性肾脏出血性病变的诊断和治疗更是如此，既最大限度地保全患肾的功能，又大大降低临床医疗风险。本文总结2004年1月～2013年2月我院急诊介入诊断和治疗22例肾脏创伤性出血的临床资料，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男16例，女6例。年龄13～71岁，中位数36岁。均有肉眼全程血尿或伴有大量血块，患侧腰部胀痛11例，5例伴有失血性休克(血压下降，<90/60 mm Hg；心率增快，>100次/min)。肾脏外伤7例，医源性肾脏损伤15例(经皮肾结石取出11例，肾穿刺活检3例，肾超声碎石1例)。左侧15例，右侧7例。病程5 h～15 d，平均3 d。术前超声或CT检查发现肾脏周围明显血肿2例。经尿道置管和卧床休息等保守治疗无效后，在出血期行急诊肾动脉造影和介入治疗。

病例选择标准：有明确的肾脏外伤病史，包括医源性损伤；外伤后出现明显血尿，经过止血等保守治疗效果不佳，观察过程中仍循环不稳定；超声或CT检查发现有明确等肾脏周围血肿。

1.2 方法

根据患者情况进行药物止血、补液、输血、抗休克等治疗和必要的术前检查，在维持生命体征基本稳定的情况下行急诊介入手术。局麻下采用Seldinger技术自股动脉穿刺插入F5导管鞘，用F5猪尾巴导管于腰L1椎体平面行数字减影血管造影，了解双侧肾脏血管分布情况，明确有无副肾动脉及腰动脉与出血有关，再将Cobra导管插至患侧肾动脉主干行选择性肾动脉造影，明确出血肾动脉分支和范围(图1，2)。对于可疑部位的出血，将导管插入相应肾动脉分支，行超选择性血管造影。在了解肾脏血管解剖形态、分支分布，确定肾脏出血部位及范围后，将微导管超选择插入肾动脉Ⅲ、Ⅳ级血管分支尽量靠近出血处，注入栓塞剂(明胶海绵或弹簧圈)。栓塞材料大小根据出血部位血管的直径选择：一般Ⅳ级血管分支以远等血管等出血，我们选择大小1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵；Ⅲ血管分支以近的血管出血，我们一般采用COOK公司直径2～3 mm，长度1～2 cm微弹簧圈。一旦相应血管血流明显变慢或有造影剂返流，即停止栓塞，行肾动脉造影复查，证实无造影剂外渗(图3，4)后拔出导管和动脉鞘。对未发现明确出血部位的患者，留置导管于外伤侧肾动脉主干，经导管持续泵入血管加压素，待尿液清亮，明确无镜下血尿24 h后拔除导管。

术后穿刺部位压迫止血2 h后改沙袋压迫，同侧下肢制动12～24 h；卧床休息，并密切监测患者的生命体征。若术前有休克的患者，继续纠正休克和止血治疗；术前血尿严重或尿中有血凝块的患者，经留置尿管行膀胱冲洗，尽量冲出膀胱内的残存血块，并严密观察患者的尿量、血尿改善情况和体温变化。栓塞后1、3、7 d监测肾脏功能和血常规；同时给予药物止血、解痉、止痛、利尿等治疗，如体温超过39.0 ℃或有可能引起感染的切口应给予抗生素治疗。

图1 男，62岁，因左肾穿刺术后6 h，腰痛1 h就诊，左肾动脉造影示损伤血管形成假性动脉瘤图2 男，27岁，因右肾刀刺伤后半小时就诊，刀刺伤后形成假性动脉瘤并出血 图3 介入栓塞后造影，出血停止(与图1为同一病例) 图4 刀刺伤出血的肾动脉介入栓塞后造影见出血停止(与图2为同一病例)

2 结果

单纯弹簧圈栓塞20例(包括5例肾脏外伤、15例医源性损伤)，弹簧圈直径2～4 mm，数目1～3个，平均1.6个；余2例采用弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞。均1次性成功止血，均无肾脏动脉主干栓塞及异位栓塞。21例术后12 h内肉眼血尿消失，1例术后24 h内血尿消失。所有患者术后2 h查血红蛋白稳定，72 h后逐渐上升至正常水平。术后均有发热，20例体温在38.5 ℃以下，嘱患者多饮水后，术后3～5 d体温恢复正常；2例开放性肾损伤栓塞后48 h体温超过39.0 ℃，血常规白细胞上升(11.7×109/L～16.3×109/L)，经抗感染和内科处理1周内恢复正常。术后7例出现腰部隐痛、酸胀，未特殊处理，5～7 d后症状消失。3例术后1 d查肌酐、尿素氮升高(肌酐176～210 μmol/L，尿素氮9.14～20.31 mmol/L)，3 d后开始下降，15 d肾功能恢复正常；10例术后肌酐、尿素氮均呈下降趋势，术后7 d复查时已经正常；9例术前后肾功能均正常。22例术后1、3、6个月复查肾功能均正常，尿常规红细胞计数正常，无肾周脓肿、肾脏萎缩、败血症、肾性高血压等并发症。

3 讨论

肾脏血管分布丰富，在外伤及医源性损伤时出血的机会非常大。对于肾脏出血，镜下血尿一般经卧床休息和内科处理即可；肉眼血尿，过去临床首先采用保守治疗，在卧床休息和内科治疗无效后采用手术探查。鉴于肾脏的解剖特点，传统外科对于出血部位及程度的判断较为困难，为尽快止血、挽救患者生命，往往被迫行肾脏局部或一侧肾脏切除。即使能行开放手术止血，也会给患者带来再次创伤和较大的医疗风险。随着介入微导管技术的发展和应用，其高效、安全、微创等特点在临床医疗中已得到认可[1，2]。吴铁球等[3]认为微创经皮肾取石术引起出血不止或反复出血首选介入栓塞治疗。特别是对于急性出血的患者，通过动脉造影可以迅速明确脏器的出血部位、范围，经动脉介入栓塞止血已成为出血性疾病的一种有效治疗手段，尤其适用于病情危重或不适宜大范围行外科手术探查的患者，栓塞治疗既可用微创的办法达到止血目的，又保护了重要脏器的功能，且在一定程度上减少康复时间和输血量。急诊超选择性肾动脉分支部分栓塞具有侵袭性小、成功率高等优点，是治疗肾脏损伤出血的重要而有效的方法，不仅可以大大降低手术风险及肾脏手术切除率，而且介入术前不需要特殊准备，能为病人赢得宝贵的抢救时间。

急诊介入栓塞治疗肾脏创伤性出血主要适用于：①肾脏穿刺导致的肾包膜受损后肾脏周围血肿；②肾脏实质受损后动脉瘤形成；③肾脏受损后实质内动静脉瘘形成；④肾脏挫裂伤。禁忌证：①肾脏破裂；②肾动脉主干受损；③肾静脉受损；④合并肾脏周围脏器受损。

本组13例治疗过程中出现肾功能异常，其中3例术后肾功能受损暂时性进一步加重，可能与肾脏血管栓塞后部分肾实质受损和血肿吸收有关，术后连续复查肾功能逐渐恢复正常，因此，对于术前已处于尿毒症期的急性肾出血患者动脉栓塞治疗应谨慎[3]。对于严重肾脏碎裂，合并肾蒂及肾盂、输尿管损伤的患者，首先应考虑手术探查[4]，但我们认为即使有肾脏严重损伤，只要患者生命体征稳定，也可以行急诊肾动脉造影，必要时行相应出血动脉，甚至肾动脉主干栓塞，这样可以控制血液继续丢失，也可以为外科赢得手术时间，减少术中、术后输血。

吴长旭等[5]认为对于肾脏破裂出血，在经过保守治疗6 h后血压仍不能恢复或仍处于休克状态，宜行肾动脉栓塞治疗。肾周结缔组织疏松，肾脏损伤性出血，随着病程的发展，可能导致肾脏周围形成血肿，成为肾脏周围脓肿形成的危险因素；肾脏包膜下积血还可压迫肾实质，造成肾脏不可逆损害；过多的出血还能使输尿管及膀胱中形成血凝块，造成尿道阻塞，这些都可能导致病人出现腰痛或酸胀等症状加重，更严重的出血可能导致病人出现休克。本组5例因为就诊时间晚，出血量多，术前已经出现休克症状。因此，及时、有效的控制出血是保证病人生命安全、缩短住院时间、减少并发症的重要举措，急诊手术可以为病人赢得最佳的治疗时机。本组22例均采取出血活动期行急诊介入手术止血成功。

栓塞材料种类繁多，肾动脉栓塞材料的选择一般应为数量可控、定位准确、中长效栓塞效果，如明胶海绵和弹簧圈等。操作时应根据出血部位、血管直径、出血性质和程度选择。对于较大血管损伤，弹簧钢圈置放基础上也可加用少量明胶海绵颗粒，使其钩挂于钢圈上，减缓血流速度，促使弹簧圈周围血小板积聚、血栓形成[6]。伍筱梅等[7]为对于肾脏三级分支的血管出血，在超选到出血血管后，可用直径约1 mm×5 mm明胶海绵栓塞或者PVA栓塞。本组1例外院明胶海绵栓塞治疗2次仍没能止血，转我院改采弹簧圈栓塞止血，因此，我们认为明胶海绵和PVA数量和栓塞部位不可控，容易导致异位栓塞，且明胶海绵可能吸收致血管再通，建议尽量不单独使用。没有金属弹簧圈的情况下，可用少量明胶海绵颗粒分次缓慢注入，边注射边观察栓塞的范围和程度，避免误栓。本组21例使用弹簧圈栓塞后均一次栓塞成功，出血无复发。弹簧圈大小、数量易于监控，定位准确，可确切栓塞出血靶血管，适用于各种粗细的血管损伤，尤其是合并动静脉瘘或假性动脉瘤者，使用弹簧圈栓塞效果尤为肯定[8]。

本组1例动脉造影未发现明显出血动脉，但病人反复出现肉眼血尿、血红蛋白最低降至70 g/L，我们分析可能系静脉性出血，在患侧肾脏动脉主干留置导管，经导管持续泵入血管加压素使出血停止，未再复发。因此，对于造影无确切出血部位的出血或出血量很少的病例，使用弹簧圈栓塞难以确定栓塞部位，上述方法也可以一试。

超选择性肾动脉分支栓塞治疗，术后并发症较少，一般不会出现致命的并发症。如果栓塞范围较大，也有少数栓塞后出现“栓塞综合征”(包括高热、恶心、呕吐、肾区疼痛、肾血管性高血压等)、尿漏、肾功能衰竭等，但这些症状一般都是暂时性的，无须特殊处理，只要给予抗感染、解痉、止痛、利尿、扩血管、改善微循环等内科治疗，一般上述症状会逐渐消失。本组病例均出现发热，考虑与栓塞和出血有关，我们采用的是肾动脉Ⅲ、Ⅳ级分支栓塞，上述症状均不严重。本组20例虽然体温升高但是均在38.5 ℃以下，通过观察和常规内科处理后体温降至正常。对于体温>39.0 ℃和开放性损伤的病人，需要给予抗生素和内科综合处理。此外，术后利尿也很关键，出血导致的肾盂、输尿管积血、血凝块的形成可能导致尿道梗阻，也会成为感染的来源，导致发热，虽然本组未发生类似情况，但是介入术后的处理中我们必须意识到这一点。

栓塞过程中肾脏实质功能的保护非常重要，但为更好地保护肾脏实质，栓塞过程中导管要尽量超选、使用微导管，定位要准确，选择可控的栓塞材料。注射颗粒栓塞剂时，速度不能过快，压力要适中，避免返流，边注射边观察，一般都能预防。介入栓塞术后再出血，本组虽未发生，但我们还是建议术后患者一定要卧床休息5～7 d，即便是下床活动，也要求不能剧烈活动，术后止血药的常规使用也能预防术后再出血。

急诊介入动脉栓塞是可靠的诊断和治疗肾脏创伤性出血的措施，几乎可以取代传统的手术探查。急诊超选择性肾动脉栓塞术为不同类型的肾脏创伤性出血提供了一种迅速有效的止血方法，术中采用弹簧圈作为栓塞材料，止血迅速、效果确切、安全性高、损伤小，无明显并发症和严重术后反应，并且能最大限度地保存肾脏功能和避免肾切除。

1 陈春林，马 奔，刘 萍，等．经皮双骼骨动脉栓塞术在妇产科急诊出血中的应用．中华急诊医学杂志，2001，10(1)：46-47.

2 邓登豪，朱海杭，左红梅，等．介入检查与治疗在抢救消化道大出血中的应用．中华急诊医学杂志，2002，11(1)：48-49．

3 吴铁球，汪志民，唐智旺，等. 微创经皮肾穿刺取石术并发严重出血的原因分析及处理. 中国微创外科杂志，2012，12(9)：817-819.

4 段 跃，俆庆康，周 涛,等，选择性肾动脉栓塞治疗损伤性肾出血.介入放射学杂志,2013,22(3)：231-234.

5 吴长旭，陈晓林，黄长海,等.创伤性肾破裂出血的动脉栓塞治疗.中华放射学杂志,2000,34(2)：300-302.

6 钟百书，张 胜，彭志毅，等.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后严重出血.中华泌尿外科杂志,2012,33(1)：41-43.

7 伍筱梅，赖 清，梁荣光，等.微创经皮肾镜取石术后严重出血的DSA诊断和介入治疗.中华放射学杂志,2008,42(8)：812-816.

8 黄 峰，彭志毅，向军益.超选择性肾动脉栓塞在医源性肾出血中的应用.中华急诊医学杂志,2011,20(12)：1325-1327.

(修回日期：2015-04-17)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Emergency Interventional Embolization in the Treatment of Renal Hemorrhage

YangZhi,DuHua*,LiuChang*,etal.

*InterventionalTreatmentCenter,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610000,China

Correspondingauthor:LuWusheng,E-mail:luwu8@126.com

Objective To investigate the clinical value of emergency arterial embolization in the treatment of renal traumatic hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made on 22 cases of renal traumatic hemorrhage. After emergency renal arteriography to clarify bleeding site and scope, super selective intubation and interventional embolization were carried out. Follow-ups were made after postoperative 1 day, 7 days, and 30 days to evaluate hemostatic effects. Results The bleeding was stopped in all the 22 patients after emergency super selective renal artery angiography and interventional therapy, with an effective rate of 100%. After 12-24 hours postoperatively, patients’ urine became clear. Recurrence of bleeding occurred in 1 case at 1 week after gelatin sponge embolization, which was cured with spring coil embolization. At 1, 3, and 6 months postoperatively, renal function was normal, urine red blood cell count was normal, and no renal atrophy, renal abscess, or renal hypertension occurred. ConclusionsEmergency interventional embolization for renal traumatic hemorrhage is effective. Using spring coil for embolization has good hemostatic effects and exact embolism range.

Renal hemorrhage; Emergency; Artery embolization; Interventional therapy

，E-mail：luwu8@126.com

R692

A

1009-6604(2015)09-0815-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.013

2014-12-23)

① (攀钢集团总医院普外科，攀枝花 617000)