关节镜下带线锚钉固定修复Meyers McKeever Ⅲ型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

刘 华 狄正林 章军辉 徐荣明

(宁波市第六医院关节外科，宁波 315040)



临床研究·

关节镜下带线锚钉固定修复Meyers McKeever Ⅲ型前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

刘 华 狄正林 章军辉 徐荣明

(宁波市第六医院关节外科，宁波 315040)

目的 探讨前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在关节镜下使用带线锚钉固定的手术疗效。 方法 2012年5月～2013年7月，对15例Meyers McKeever Ⅲ型前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，在关节镜下使用带线锚钉固定，术后早期功能锻炼，术后复查X线片了解骨折复位愈合情况，检查膝关节松弛度、活动度。 结果 随访12～22个月，平均17个月。15例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折均满意复位愈合，无移位，术后Lachmann试验及前抽屉试验均阴性，膝关节功能正常。术前Lysholm评分(54.2±4.2)分，术后12个月提高至(91.8±2.2)分(配对t检验，t=2.242，P=0.000)。 结论 关节镜下应用带线锚钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，手术疗效满意，具有复位良好，固定牢靠，可早期行膝关节功能锻炼，缩短术后康复周期，避免膝关节僵硬，对于前交叉韧带止点撕脱骨折是一种可靠的方法。

关节镜； 前交叉韧带； 撕脱骨折； 带线锚钉

随着国民运动水平的提升，运动创伤呈上升趋势，其中前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折为较为常见的损伤。按Meyers McKeever分型，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折可分为3型，其中Ⅰ型骨折可考虑保守治疗，Ⅲ型骨折常造成膝关节不稳定及屈伸功能受限，同时常合并关节内软骨或半月板损伤，需行手术治疗。2012年5月～2013年7月，我院对15例Meyers McKeever Ⅲ型ACL胫骨止点撕脱性骨折，在关节镜下使用带线锚钉固定，获得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例。年龄19～51岁，平均35.3岁。致伤原因：交通伤7例，运动伤4例，摔伤4例。均为闭合伤。受伤至手术时间4～14 d，平均8 d，入院时查体均有膝关节明显肿胀，并伸膝受限，因疼痛肿胀原因无法配合抽屉试验及Lacmann试验，依据膝关节正、侧位X线片及螺旋CT、MRI扫描诊断ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折。采用Meyers McKeever分型[1]：Ⅰ型骨折，撕脱的骨块未脱落，即只有前缘轻微翘起；Ⅱ型骨折，撕脱的骨块前部较多翘起，前部的1/3～1/2自平台分离并伴抬起，在侧位X线片可见典型的“鸟嘴”畸形；Ⅲ型骨折，撕脱的骨块完全从平台上分离，呈游离状态。本组均为Ⅲ型骨折，均在伤后2周内进行手术。

病例选择标准：Meyers McKeever Ⅲ型ACL胫骨止点撕脱性骨折，伤后2周内。

1.2 方法

使用施乐辉公司关节镜系统，4 mm 30°镜头。持续硬膜外麻醉，患肢结扎止血带，常规消毒、铺巾。膝前内、外侧标准入路，常规检查关节腔，探查有无合并半月板、软骨等损伤，本组2例合并内侧后角纵裂予Ⅰ期修复(施乐辉公司Fast-fix半月板缝合系统)，1例合并股骨内侧髁负重面骨软骨损伤，行微骨折术[2]。调整关节镜视野，找到ACL胫骨髁间棘撕脱处，观察骨折碎片大小和韧带损伤情况。冲洗清理积血，暴露骨折断端，清除骨折端及骨床处瘢痕组织，器械撬拨并复位骨折块至关节面平整。屈曲膝关节至120°，以7号针头于髌骨上极内侧缘穿刺定位，选定合适锚钉置入角度。做3 mm皮肤切口，于骨床前缘内外侧分别置入1枚施乐辉公司5.0 mm带线锚钉，硬膜外穿刺针由膝关节内侧穿刺进入关节腔，沿ACL止点骨腱交界处刺入，引入1号爱惜康PDSⅡ普迪斯线作为引线，导出其中1枚锚钉的1根尾线，重复上述操作，导出另一枚锚钉的一根尾线。于膝关节内侧关节镜入路放置直径5.0 mm套管，以抓线钳将其中一枚锚钉的2根尾线由套管内引出，先打一田纳西滑结固定，再打4～5个半结加固，剪除尾线，重复上述操作，打结固定另一枚锚钉的2根尾线(图1)。再次探查骨块复位情况及固定牢靠程度，如存在髁间窝撞击，可行髁间窝成形，止血并冲洗关节腔，关闭切口。

1.3 术后康复

术后2周内膝关节伸直位支具固定，并进行股四头肌等长收缩训练；第3周开始进行膝关节活动度训练，第4周屈膝达到90°，6周恢复正常；术后3个月完全负重，开始进行灵活性训练。

2 结果

术后随访12～22个月，平均17个月。所有患者无膝关节肿痛症状，无感染，无伸膝障碍，术后Lachmann试验及前抽屉试验均阴性，膝关节屈曲120°～130°，关节功能恢复满意，X线复查显示所有患者骨折复位及愈合良好。Lysholm评分术前(54.2±4.2)分，术后12个月提高至(91.8±2.2)分(配对t检验，t=2.242，P=0.000)。见图2。

3 讨论

ACL主要功能为维持膝关节前向稳定及旋转稳定。ACL止点撕脱性骨折后，引起膝关节不稳定，进一步造成关节内软骨、半月板等损伤[3]。传统的治疗方法是开放手术，创口大，软组织剥离范围广，同时很难处理合并损伤[4]。近年来，关节镜辅助下微创手术逐渐成为主流，关节镜骨折复位及愈合情况、IKDC膝关节功能评级、Lysholm膝关节功能评分均明显优于术前，提示关节镜辅助治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱骨折具有明显优势[5～7]。

与常规开放内固定手术相比，关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱骨折创伤小，术后恢复快，可以早期行关节功能锻炼，由于ACL止点撕脱骨折基本于原位固定，ACL等长恢复良好，且锚钉固定强度大，理论上可于术后24小时疼痛症状缓解后行膝关节屈伸功能锻炼，2周后膝关节活动度可基本恢复正常，术后4周可部分负重，术后3个月复查X线片如骨折愈合良好可完全负重。由于本组均非专业运动员，且出于临床安全需要，我们采取相对保守的功能康复计划，但建议早期加强股四头肌肌力训练，以避免由于肌肉萎缩导致术后早期膝关节无力、不适而延长术后恢复时间。关节镜下手术同时可以处理关节内合并损伤，如半月板撕裂、关节软骨损伤、关节内游离体等，可以有效避免术后膝关节功能残留障碍，减少手术并发症。

图1 关节镜手术 A：关节镜下见前交叉韧带止点撕脱骨折，为Meyers McKeever Ⅲ型；B：关节镜监视下置入带线锚钉；C、D：硬膜外套管针穿刺导入普迪斯引线；E：关节镜下过线打结；F：缝合完毕见骨折块复位满意，固定牢靠 图2 手术前后X线片 A：术前示前交叉韧带止点撕脱骨折，Meyers McKeever Ⅲ型；B、C：术后3个月显示骨折愈合良好

目前，关节镜辅助治疗ACL止点撕脱骨折的方法众多，有全关节镜下缝线或钢丝“8”字固定法[8，9]，关节镜下空心螺钉固定法，关节镜辅助小切口内固定法等[10]。但应用全关节镜内缝线或钢丝内固定，因缝线或钢丝有一定弹性，且行程较长，骨块复位固定后可能存在一定程度的松弛，影响愈合，如骨折不愈合、畸形愈合，则可能出现髁间窝撞击；如使用钢丝固定，可能存在钢丝断裂滞留于关节腔内，需再次手术取出；使用空心螺钉或可吸收螺钉固定，要求撕脱骨块足够大，否则可能造成骨块进一步粉碎以致难以牢靠固定，且空心螺钉钉尾常露出造成撞击，螺钉把持力也存在一定程度的不足，不适合过早行膝关节功能康复训练。

采用关节镜下带线锚钉固定则符合关节镜微创的优势，且带线锚钉的设计本意就是用于止点的修复重建，锚钉的把持力度优于缝线钢丝及空心螺钉，而全关节镜内缝合固定使缝线的行程明显缩短，更趋近于刚性固定，对于骨折的复位更理想，基本能做到骨折原位固定[11]，另一优势则是对于过小的骨块及粉碎性骨块的固定更简单容易。但这一技术要求高，要求术者具备一定的肩关节镜操作经验，掌握全镜下的缝线过线及打结技术，故建议初始可辅助小切口开放下锚钉固定，逐步过渡至全镜下操作。另外，相对于关节镜下缝线或钢丝固定，使用锚钉固定费用相对较高，但使用缝线或钢丝固定一旦出现上述骨折不愈合或畸形愈合等情况，则面临二次手术，如钢丝内固定取出、ACL重建等，反而增加患者负担。因此，我们建议对于骨折移位不明显、活动量较小的患者，可选择镜下缝线固定，且延长康复进程，确保骨折愈合；对于骨骺未闭的青少年患者，建议避免使用内固定材料，而选择可吸收缝线固定，避免骨骺损伤影响生长发育；而对于年轻、活动量较大、要求早期活动、经济负担小的患者，可考虑锚钉固定修复。本组未出现关节软骨损伤、骨折愈合不良、关节松弛及僵硬等并发症，提示该技术具有手术效果好、损伤小、术后功能恢复好等优点，对于ACL止点撕脱骨折是一种可靠的方法。

本组经验教训总结：①术前要详细阅片，确定骨折类型及骨块大小，做到心中有数；②建议准备部分肩关节镜操作器械(如过线器、推结器、剪线器及工作套管等)，避免过线困难；③建议去除部分髌下脂肪垫，避免软组织缠绕；④如有细小骨块影响复位，建议予去除；⑤置入锚钉时建议位于骨折线边缘，避免置入骨床因松质骨强度不够导致锚钉脱出，过线时尽量多带韧带组织防止打结时撕脱；⑥必要时可考虑行双排固定。

1 Meyers MH, Mckeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg(Am)，1970,52:1677-1684.

2 Mithoefer K,Williams RJ 3rd,Warren RF,et al．Chondral resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique. Surgical technique.J Bone Joint Surg Am,2006,88 (Suppl 1 Pt 2):294-304.

3 Di Caprio F，Buda R，Ghermandi R，et al．Combined arthroscopic treatment of tibial plateau and intercondylar eminence avulsion fractures．J Bone Joint Surg(Am)，2010，92 Suppl 2：161-169．

4 Su WR，Wang PH，Wang HN，et al．A simple modified arthroscopic suture fixation of avulsion fracture of the tibial intercondylar eminence in children．J Pediatr Orthop B，2011，20(1)：17-21．

5 Kieser DC，Gwynne-Jones D，Dreyer S．Displaced tibial intercondylar eminence fractures．J Orthop Surg(Hong Kong)，2011，19(3)：292-296．

6 Ochiai S，Hagino T，Watanabe Y，et al．One strategy for arthroscopic suture fixation of tibial intercondylar eminence fractures using the Meniscal Viper Repair System．Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol，2011，3：17．

7 Xu WL，Xilinbaoleri，Liu H，et al．Spinal cord biological safety of image-guided radiation therapy versus conventional radiation therapy．Neural Regen Res，2012，7(35)：2755-2760．

8 王旭东，曲剑林，李 刚，等.关节镜下钢丝固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.中国微创外科杂志，2010,10(9):807-808.

9 金耀峰，陈 刚，戴加平，等.关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折.中国微创外科杂志，2014,14(2):166-168.

10 徐万龙，徐 斌，赵喜滨，等.关节镜辅助下微创治疗前交叉韧带止点胫骨髁间棘撕脱性骨折.中华创伤杂志，2013,29(10):974-976.

11 Zhang H,Hong L,Wang XS.All-arthroscopic repair of arcuate avulsion fracture with suture anchor.Arthroscopy,2011,27(5):728-734.

(修回日期：2015-06-21)

(责任编辑：王惠群)

Meyers and McKeever Type Ⅲ Anterior Cruciate Ligament Avulsion Fracture Treated with Anchor Fixation Under Arthroscopy

LiuHua,DiZhenglin,ZhangJunhui,etal.

DepartmentofJointSurgery,NingboSixthHosipital,Ningbo315040,China

Correspondingauthor:LiuHua,E-mail:qqget@163.com

Objective To explore the effectiveness of Meyers and McKeever type Ⅲ anterior cruciate ligament avulsion fracture fixed with anchor under arthroscopy. Methods From May 2012 to July 2013, 15 patients with Meyers and McKeever type Ⅲ anterior cruciate ligament avulsion fracture were treated with anchor fixation under arthroscopy. All the patients were given early postoperative excise. Follow-up X-ray examinations were carried out to evaluate the bone union. The knee functions were checked in outpatient clinics. Results Follow-up was conducted for 12-22 months (mean, 17 months). Postoperative X-ray showed all the reduction of fracture was satisfactory. The Lachmann test and anterior drawer test were both negative. The knee functions were normal in all the patients. The average Lysholm scores were increased from 54.2±4.2 before operation to 91.8±2.2 at 12 months postoperation, the difference being significant (t=2.242,P=0.000). Conclusion Meyers and McKeever type Ⅲ anterior cruciate ligament avulsion fracture treated with anchor fixation under arthroscopy provides good effects with minimally invasion and rapid recovery.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Anchor

，E-mail：qqget@163.com

R683.42

A

1009-6604(2015)09-0830-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.018

2015-01-31)