踝关节外侧不稳定关节镜下表现与稳定重建的临床研究

朱文辉 王予彬 李南楠 卢亮宇 程 晏 李靖龙

【摘要】 目的 探讨异体肌腱重建治疗踝外侧不稳定的临床效果，总结踝关节外侧不稳定关节内病变特征。 方法对2006年7月～2013年10月踝关节外侧不稳定患者36例进行手术治疗，关节镜下观察到踝关节滑膜炎16例，游离体5例，滑膜嵌顿15例，距骨软骨损伤9例，胫骨前缘骨赘增生5例，采用滑膜清理、游离体取出、骨赘磨除、软骨下骨微骨折术等对症处理，异体肌腱结合Femoral INTRAFIX技术固定重建外侧稳定结构。术后管型石膏固定踝关节3周，同时实施康复计划。结果 术后随访15～96个月，平均38个月，32例踝关节前抽屉试验阴性，4例从强阳性转为弱阳性。反复扭伤现象消失，均恢复工作和运动。AOFAS评分从术前的(36.7±0.9)分提高到术后末次随访时的(85.4±1.6)分(t=52.361, P=0.000)。术后MRI显示：外侧副韧带未见异常信号，8例韧带信号稍增粗；胫骨前缘骨赘增生消失4例；未见关节内游离体和异常滑膜信号。 结论 异体肌腱、Femoral INTRAFIX重建踝关节外侧副韧带临床效果肯定。重视关节内病变并及时微创处理对术后临床症状改善有重要作用。



临床论著·

踝关节外侧不稳定关节镜下表现与稳定重建的临床研究

朱文辉①**王予彬②李南楠②卢亮宇③程 晏②李靖龙②

【摘要】 目的 探讨异体肌腱重建治疗踝外侧不稳定的临床效果，总结踝关节外侧不稳定关节内病变特征。 方法对2006年7月～2013年10月踝关节外侧不稳定患者36例进行手术治疗，关节镜下观察到踝关节滑膜炎16例，游离体5例，滑膜嵌顿15例，距骨软骨损伤9例，胫骨前缘骨赘增生5例，采用滑膜清理、游离体取出、骨赘磨除、软骨下骨微骨折术等对症处理，异体肌腱结合Femoral INTRAFIX技术固定重建外侧稳定结构。术后管型石膏固定踝关节3周，同时实施康复计划。结果 术后随访15～96个月，平均38个月，32例踝关节前抽屉试验阴性，4例从强阳性转为弱阳性。反复扭伤现象消失，均恢复工作和运动。AOFAS评分从术前的(36.7±0.9)分提高到术后末次随访时的(85.4±1.6)分(t=52.361,P=0.000)。术后MRI显示：外侧副韧带未见异常信号，8例韧带信号稍增粗；胫骨前缘骨赘增生消失4例；未见关节内游离体和异常滑膜信号。 结论 异体肌腱、Femoral INTRAFIX重建踝关节外侧副韧带临床效果肯定。重视关节内病变并及时微创处理对术后临床症状改善有重要作用。

踝关节； 外侧不稳定； 关节镜手术； 稳定重建

踝关节外侧副韧带损伤延误治疗，导致踝关节外侧不稳定临床上并不少见[1,2]。而踝关节外侧不稳定合并创伤性关节炎、关节内继发损伤的特征及其治疗方式，临床尚无一致意见。2006年7月～2013年10月，我们对同济大学附属东方医院运动医学科踝关节外侧不稳定36例采用关节镜下检查清理、异体肌腱重建外侧副韧带，经过平均38个月的随访，临床症状明显改善，踝关节稳定性明显增强。现进行回顾性分析，总结踝关节外侧不稳定关节内病变与治疗特点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男22例，女14例。年龄16～51岁，平均32岁。右踝26例，左踝10例。损伤原因：运动性损伤21例，步行扭伤8例，交通伤7例。均未合并踝部骨折，受伤至手术时间5～30个月，平均8个月。均有反复踝扭伤史，扭伤次数2～8次，平均3次。均有踝关节行走时持续疼痛。

体征：关节间隙压痛36例，踝关节肿胀11例，踝关节活动受限16例(外翻受限9例、背屈受限5例、跖屈受限2例)，踝关节前抽屉试验(anterior drawer test,ADT)强阳性35例，弱阳性1例(由同一名有经验的专科医师检查)。

辅助检查：踝关节正侧位片无异常30例，距骨倾斜5例，踝外侧区钙化1例。MRI显示单纯距腓前、后韧带信号异常5例，距腓前韧带合并跟腓韧带信号异常31例，距腓前、后韧带、跟腓韧带信号异常1例，距骨T1扫描像低信号9例，关节内游离体3例，滑膜嵌顿2例，胫骨前缘骨赘形成5例。

病例选择标准：踝关节反复扭伤史；踝关节持续性行走疼痛，经非手术治疗3个月以上无改善；踝关节ADT阳性(必须指标)和MRI显示明确的踝关节外侧副韧带异常信号；年龄60岁以下。

病例排除标准：合并踝关节骨性关节炎；MRI显示外侧副韧带异常信号，但ADT阴性；同时存在踝关节非创伤性病变。

1.2 方法

常规踝关节镜入路，探查踝关节。对踝关节外侧滑膜增生、炎症，踝关节内游离体，滑膜嵌顿，距骨软骨损伤，胫骨前缘骨赘形成，分别采用滑膜清理、游离体取出、骨赘磨除、软骨下骨微骨折等处理。

韧带重建：取异体肌腱[北京鑫康辰医学科技发展有限公司，国食药监械(准)字2013第3461024号]长约15 cm，直径约3.5 mm，两端编织后待用。于外踝、距骨头、跟骨中点行小切口，显露骨质后分别钻骨隧道，外踝部与距骨头骨隧道直径均为3.5 mm，跟骨中点部骨隧道(打穿)直径7 mm。异体肌腱经皮下依次穿过外踝、距骨头至跟骨骨隧道口，在踝关节外翻背屈位拉紧韧带，6～8 mm规格的Femoral INTRAFIX(Mitek公司，美国)界面螺钉-钉鞘技术固定肌腱(图1～3)。

图1 待移植的异体肌腱 图2 拧入Femoral INTRAFIX固定移植肌腱 图3 “⊿”骨道位置示意图

术后小腿石膏管型固定3周后去除，开始进行踝关节康复训练。康复计划包括：第一阶段(术后1～3周)，踝关节制动康复训练。第二阶段(术后3～5周)，踝关节活动度及肌力训练。第三阶段(术后5～8周)，踝关节功能全面恢复训练。合并软骨损害者，根据病情，建议患者适时避免剧烈运动，必要时佩戴护踝保护。

术后随访时，主要根据术前同一检查者的ADT试验、术后MRI表现及AOFAS(美国踝-后足评分)[3]判断患者踝关节稳定性及功能情况。

2 结果

本组踝关节外侧滑膜增生、炎症表现20例，全踝关节滑膜炎表现16例，踝关节内游离体5例，滑膜嵌顿15例(外侧11例、内侧4例)，距骨软骨损伤9例(Ⅱ度5例、Ⅲ度2例、Ⅳ度2例，内侧8例、外侧1例)，胫骨前缘骨赘形成5例。

术后随访15～96个月，平均38个月，其中>36个月25例。36例踝关节由术前同一检查者进行的ADT试验显示外侧稳定性明显改善，其中踝关节ADT阴性32例，4例由强阳性转为弱阳性。踝关节反复扭伤现象均消失。31例无临床症状，4例剧烈活动后踝关节有不适，1例行走时外踝部隐痛。2例踝关节背屈受限10°，5例内翻受限10°～15°，其余患者踝关节活动正常。合并软骨损伤患者建议其避免下肢负重活动或者避免剧烈运动，其余患者均恢复原有工作、运动。随访时的MRI显示：外侧副韧带部未见异常信号，8例韧带信号稍增粗；胫骨前缘增生消失4例；未见关节内游离体和异常滑膜信号。AOFAS：术前(36.7±0.9)分，术后末次随访时提高至(85.4±1.6)分(配对t检验，t=52.361，P=0.000)。

3 讨论

3.1 踝关节外侧不稳定关节内病损值得重视

踝关节韧带损伤早期可采用韧带缝合修复或加强修复手术治疗[4]。但如果失去早期手术修复，且未制动保护踝关节，则可能使韧带撕裂部不愈合，尤其是损伤2条以上外侧副韧带者可导致踝关节外侧不稳定。踝关节外侧不稳定以往均采用韧带重建手术，恢复关节的稳定性，避免继发损伤。通常采用的方法包括自体肌腱移位，游离自体肌腱重建等，均能改善关节外侧稳定性，但随访中发现部分患者仍存在踝关节肿胀、外侧肌肉萎缩、踝关节行走疼痛等临床症状[5]。踝关节镜的临床应用，揭示了踝关节外侧不稳定关节内病损情况。有学者发现踝关节外侧不稳定患者关节内合并软骨损伤，提出踝关节外侧不稳定合并关节损伤的临床特征[6,7]。本组病例均有反复扭伤史，且病程平均8个月，临床症状逐渐加重，镜下观察到所有患者均有典型的创伤性关节炎，其中16例有全踝关节滑膜炎表现及损伤组织纤维化和嵌顿，关节内游离体5例，滑膜嵌顿15例，合并距骨软骨损伤9例。软骨损伤以关节内侧为主。距骨软骨损伤可能是首次严重损伤所致，也不排除反复损伤是加重软骨损伤的因素。胫骨前缘骨赘形成5例，关节内骨赘形成、游离体等可进一步损害关节，最终会导致骨性关节炎。本组病例镜下表现提示：踝关节外侧不稳定患者关节内损伤应引起重视，对于“踝扭伤”患者如果损伤症状严重，或者经过2～3周治疗后症状不减轻，应进一步检查，排除关节内损伤，及时治疗。踝关节外侧不稳定可表现外踝撞击现象，本组病例踝关节镜下见滑膜病变(嵌顿、纤维化等)以踝关节外侧为主(外侧11例，内侧4例)，而距骨软骨损伤内侧8例，外侧1例，胫骨前缘外侧增生3例。从损伤机制分析：这些损伤病理表现可与外侧韧带损伤同时发生(距骨软骨内侧病变)，也可由于踝关节外侧不稳定产生的外侧撞击所致。本组病例损伤至手术时间较短(平均仅8个月)，相关机制有待于临床的进一步观察。

踝关节不稳定关节内病变组织的处理十分重要，以往踝不稳定重建韧带后遗留踝部不适、疼痛等，多为忽略关节不稳定对关节内组织的损害作用。有些损伤，例如软骨损伤等，可以是在踝部韧带损伤时同时发生，随着病变时间延长，可使软骨损伤加重，甚至达到全层损伤，造成不可逆性损害，严重影响关节功能。踝关节外侧韧带损伤、关节不稳导致的创伤性关节炎，在伤后1年就可能非常典型，有些甚至出现早期骨性关节炎的表现，以往单纯重建外侧韧带恢复踝外侧稳定但仍遗留有临床症状的病例可能与此有一定关联。对于踝关节外侧韧带损伤并发的软骨损伤可以在手术修复时予以妥善处理，术后通过康复训练，避免剧烈运动等措施保护关节，以获得持久的正常关节功能和无痛关节的效果。

3.2 踝关节外侧不稳定合并创伤性关节炎病情判断和手术治疗的特点

踝关节外侧不稳定会导致关节软骨损伤和创伤性关节炎。传统采用应力位X线检查，确定关节异常移动的范围，为临床提供治疗依据[8]。MRI则能更好地反映关节内软骨、骨赘、游离体、滑膜嵌顿、纤维化等病变情况，较全面地判断关节不稳定合并创伤性关节炎的病情，使手术目的明确[9]。根据我们的临床经验进行踝关节物理检查引出踝关节不稳定“临床再现”的体征，不仅能准确判断关节不稳定，而且可以预测重建稳定术后的效果。此外，物理检查对比健、患侧踝轴向移动范围，可以避免应力位X线检查由于影响因素较多而导致的不确定性，医生应分别在中立位、内翻位和外翻位检查前后方向的移动范围。根据临床总结，患者踝部损伤后，反复出现“踝扭伤”，并出现行走痛时，应进行X线、MRI检查，再结合临床医师物理检查的结果，如果出现异常前向活动度，则可考虑手术修复重建踝关节外侧的稳定，为避免关节内的进一步损伤，重建手术宜愈早愈好。只有在实践中体会、总结临床经验，结合先进的MRI诊断技术，才能准确判断踝关节不稳定的程度、关节内病损情况以便制定科学、合理的治疗方案，不断提高治疗水平。目前部分年轻医生轻视体检及病史采集、单纯依靠辅助检查的趋势，应引起重视，及时纠正。

踝关节镜下微创手术包括炎性滑膜清理、游离体取出、胫骨前缘骨赘磨除、软骨损害清创钻孔等。本组病例随访观察结果证明，有效的关节内微创清理、修复术对术后临床症状改善具有重要作用。

踝外侧不稳定合并创伤性关节炎行关节镜下清理术时应同时重建外侧副韧带。传统方法采用部分腓骨短肌腱移位修复外侧稳定性[10]。但随着对踝关节生物力学研究的进展，人们逐渐认识到腓骨短肌腱本身就是踝关节外侧动力性稳定结构，用动力性稳定结构修补静力性稳定结构，从生物力学角度来看，并不是最好的修复方法。手术操作中存在所取肌腱长度不能满足手术需要,术后存在踝周肌力下降等问题[11]。有学者采用阔筋膜张肌、半腱肌等自体游离肌腱进行踝关节外侧稳定结构重建，取得了一定的疗效。我们采用组织库提供的异体肌腱修复踝外侧稳定结构，分别于外踝、距骨头、跟骨外侧小切口钻取骨隧道，将异体肌腱经外踝、距骨头骨隧道分别穿出，肌腱两端经皮下拉至跟骨骨隧道中，在踝轻度外翻位采用Femoral INTRAFIX技术固定，重建踝关节外侧稳定。该法采用近年修复重建外科新技术、新材料(低温深冷冻肌腱)、小切口钻孔以及Femoral INTRAFIX固定技术，使手术操作微创化，固定更加可靠。经临床随访观察，术后反应小，恢复快，踝关节外侧稳定改善明显。结合术后康复训练，踝关节功能恢复满意，取得了良好的临床效果。

3.3 微创手术、可靠的稳定性重建、全程康复是关节功能恢复的基本要素

踝关节外侧不稳定合并创伤性关节炎，采用关节镜下微创清理，清除了关节内的病变和炎性组织，加之采用Femoral INTRAFIX可靠固定以重建外侧稳定，有效地恢复了关节的正常功能状态。结合现代康复技术的应用，保证关节功能的最大恢复，使踝关节不稳定的治疗由以往仅注重探讨手术方式恢复关节稳定性向采用综合评估、微创操作、可靠固定、全程康复等全面恢复关节稳定和关节功能的方向发展，使关节不稳定合并关节内损伤、创伤性关节炎的治疗达到消除症状、恢复关节稳定性、最大程度地恢复关节功能的目的。

踝关节外侧不稳定合并创伤性关节炎修复重建手术后的康复目的是：改善关节循环和关节周围肌力功能，促进损伤组织修复，全面恢复关节的功能。有关临床外科手术医师与康复师、治疗师工作协调配合，相关康复训练计划的实施与临床效果观察等问题，仍有待进一步的临床探讨、总结、提高。

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(修回日期：2015-08-04)

(责任编辑：王惠群)

A Clinical Research on Arthroscopic Characteristics of and Reconstruction for Ankle Lateral Instability

ZhuWenhui*,WangYubin,LiNannan,etal.

*DepartmentofSportsMedicine,HuashanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China

Correspondingauthor:ZhuWenhui,E-mail:dr_zhu2008@126.com

Objective To explore the clinical effect of reconstruction with allograft tendon for ankle lateral instability and to investigate arthroscopic characteristics of ankle joint. Methods A total of 36 patients with ankle lateral instability from July 2006 to October 2013 were detected with arthroscopy. There were 16 cases of synovitis, 5 cases of loose bodies, 15 cases of synovialinterposing, 9 cases of talus cartilage injury and 5 cases of anterior tibia osteophyma. Arthroscopic procedures were performed by gouging synovial membrane, dislodging loose bodies, stripping osteophyma and applying microfracture. The lateral ligaments were reconstructed by allogeneic tendon and fixed by using Femoral INTRAFIX technique. Postoperatively the ankle was fixed with cast for 3 weeks. The rehabilitation program was performed at the same time. Results The patients were followed up for 15-96 months, with 38 months averagely. Stability of lateral ankle in all the patients was significantly improved (anterior drawer test of the ankle showed negative in 32 patients and changed from strong positive to weakly positive in 4 patients). The recurrent sprain disappeared in all the patients, who returned to their work and sports. The AOFAS scores were increased from (36.7±0.9) points preoperatively to (85.4±1.6) points at the latest follow-up time (t=52.361,P=0.000). The MRI after surgery showed no abnormal signal of the lateral collateral ligament in all the patients with mild thick signal in 8 patients, disappearing of anterior tibia osteophyma in 4 patients, and no loose body or abnormal synovial. Conclusions Reconstruction of lateral instability of the ankle with allograft tendon and fixation with Femoral INTRAFIX technique have satisfactory results. In order to improve symptoms and ankle functions, it is important to pay more attention to ankle joint disorders and give treatment timely with mini-invasive surgical technique.

Ankle joint; Lateral instability; Arthroscopic surgery; Stability reconstruction

国家自然科学基金青年基金项目(项目编号：81101354)

R681.8

A

1009-6604(2015)09-0801-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.009

2015-06-12)

**通讯作者，E-mail:dr_zhu2008@126.com

①(复旦大学附属华山医院运动医学科，上海 200040)

②(同济大学医学院，上海 200092)

③(同济大学附属东方医院关节与骨病专科，上海 200120)