两种内固定方法在骨肉瘤治疗中的效果比较



两种内固定方法在骨肉瘤治疗中的效果比较

杨江伟, 陈俞涛, 薛亮

(延安大学附属医院 骨科一病区, 陕西 延安, 716000)

关键词:骨肉瘤; 保肢术; 内固定; 人工假体置换功能重建术

骨肉瘤为常见恶性骨肿瘤，多发于20岁以下的儿童或青少年，恶性程度高，致死及致残率高[1]。四肢骨肉瘤约占骨肉瘤的80%，股骨远端、胫骨近端是下肢发育和肢体长度的主要生发部位[2]，切除该部位的肿瘤常会导致关节功能障碍和/或患肢长度短缩，以致影响患者发育和日常行走。近年随着保肢技术不断发展和创新，目前可采用可延长式人工假体修复及重建膝关节功能，通过术后定期延长假体柄来达到双下肢等长目的[3]，但该类假体较为昂贵，临床应用受到一定限制[4-5]。本研究选取64例骨肉瘤患者为研究对象，分别应用人工假体置换功能重建术和同种异体骨移植带锁髓内钉固定术，比较其治疗效果。报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2014年1月—2015年1月收治的四肢骨肉瘤患者64例，其中男35例，女29例，年龄12～31岁，平均(18.5±3.7)岁。所有患者经MRI检查、CT三维重建、X线片确诊为骨肉瘤后常规化疗2～3次；64例患者股骨下端44例，胫骨端13例，肱骨近端7例。根据手术方式将其分为根据手术方式分为人工假体置换功能重建术组(观察组)和同种异体骨移植带锁髓内钉固定术组(对照组)2组，每组32例。2组年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

观察组：采用广泛切除特制人工假体置换功能重建术。麻醉后取平卧位，上止血带，常规消毒无菌巾，手术入路点为右侧关节内侧，依次切开皮肤，在肿瘤病变平面上方游离髌韧带，观察到游离于膝关节内外侧附着韧带后，以前后交叉的方向切开半月板和韧带，向外侧掀开髌骨显露膝关节，将半膜肌腱、腓肠肌内外侧头和腘肌于膝关节后方切开，充分显露腘动静脉和胫神经，结扎腘静脉分支时向近端游离，直到股骨，结扎腘动脉肿瘤时游离腘动静脉，并作滋养分支。注意对胫骨保护。分离断股四头肌，根据MRI定位股骨截骨平面瘤外部分区域，截断股骨时在线锯于截骨平面处，股骨下段和股骨近端髓腔内组织送病理检查，逐步清理对胫骨平台，扩髓完成后于患者体内安装骨水泥型人工膝关节肿瘤型假体，松开止血带，清理手术切口，肌肉缝合后放置引流管，关闭手术切口[6]。术后给予患者有效静脉营养支持，鼓励患者早日负重和下床锻炼，术后3周行化疗[7]。

对照组：采用同种异体骨移植带锁髓内钉固定术。患者全麻后开始手术，于大腿中下段前正中做手术切口，游离股直肌后将髌骨翻向一侧，瘤骨切除范围为近端自肿瘤上方5～6 cm, 远端至骨关节面，其中包括可疑病变组织和肿瘤骨组织。异体骨长度参考截骨长度，刮除异体骨表面骨膜、软组织。于两骸间窝交叉韧带起点前2 cm处开髓和扩髓并置入骨骸上带锁髓内钉后锁定异体骨，最后在股骨残端髓腔插入髓内钉近端，锁定股骨近端[8]。

1.3　观察指标

比较2组膝关节Enneking评分；2组手术时间、住院时间，关节功能伸、屈恢复情况，恢复正常生活时间等治疗效果比较。

1.4　疗效评价

根据Enneking法评定保肢术后关节功能[9]，包括疼痛程度、肢体功能、对治疗的接受程度、上肢及下肢功能5个领域，每个领域记1～5分，分值越高，功能恢复越好。≥23分判为优, 13～22分判为良, <15分判为差，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2结果

2.1　2组膝关节Enneking评分比较

所有患者均顺利完成手术，观察组患者膝关节平均活动度为伸0.7°、屈114.7°，Enneking评分≥23分18例，13～22分12例，<15分2例，优良率为93.8%(30/32)。对照组膝关节平均活动度为伸-10°、屈80.4°, Enneking评分≥23分8例，15～22分10例，<1分14例，优良率为58.8%(20/32)。2组优良率比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2　2组治疗效果比较

观察组手术时间、住院时间低于对照组，关节功能伸、屈优于对照组；恢复正常生活时间短于对照组，2组比较差异具有统计学有意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1　2组治疗效果比较±s)

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

3讨论

典型的骨肉瘤来源于骨内，随着病情发展局部可能会出现肿胀，肿块表面和附近软组织有不同程度的压痛，肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，不断增大的肿块会造成肌肉萎缩和限制关节活动[10]，随着病情进展，疼痛可由早期间隙性发展为数周后的持续性，而患者肢体疼痛会引发避痛性跛行，长期发展会导致肌肉萎缩和关节活动受限情况[11]。部分病例肿瘤快速增大速度使肿瘤在早期就扩散至肺部，进而导致肿瘤全身性转移[12]。

手术治疗分为保肢术和截肢术。相关研究认为[13]，人工假体置换功能重建术的手术并发症、成功率及术后功能效果明显优于异体骨重建方法。此类手术原则为彻底清除肿瘤和对肿瘤部位功能的恢复，广泛性或根治性切除肿瘤反应区，其中切除范围超过骨内病损的骨膜和软组织间室的主要筋膜，当腘动静脉或股动静脉遭到肿瘤侵袭不易分离时，此时需采用血管移植替代的方式或切除与肿瘤粘连的血管[14]。人工关节假体置换术手术效果良好，方法简单，患者在运用个体化定制假体后能尽早开始关节功能锻炼及早期负重[15]。研究结果显示，观察组膝关节活动度、Enneking评分优良率、手术时间、住院时间、关节功能、恢复正常生活时间等均优于对照组。

参考文献

[1]Zhang P, Yang Y, Zweidler-Mckay P, et al. Retraction: Critical Role of Notch Signaling in Osteosarcoma Invasion and Metastasis[J]. Clin Cancer Res, 2013, 19(18): 5256.

[2]Luetke A, Meyers P A, Lewis I, et al. Osteosarcoma treatment - where do we stand A state of the art review[J]. Cancer Treat Rev, 2014, 40(4): 523.

[3]毕方刚, 陈聚伍. 骨肉瘤外科手术治疗的研究进展[J]. 肿瘤基础与临床, 2011, 24(5): 448.

[4]Ando K. Current Therapeutic Strategies and Novel Approaches in Osteosarcoma[J]. Cancers, 2013, 5(2): 591.

[5]袁浩. 下肢骨肉瘤人工假体置换和异体骨重建复发率与功能的比较[D]. 苏州大学, 2013.

[6]王巍, 张晓晶. 不同重建方法治疗下肢骨肉瘤效果观察[J]. 现代仪器与医疗, 2014, (5): 5.

[7]温海华, 杨晓宁. 骨肉瘤非手术治疗新进展[J]. 中外医疗, 2009, 28(27): 17.

[8]丁树伟, 徐学振, 张寿强,等. 自体骨或同种异体骨植骨结合交锁髓内钉固定治疗股骨干骨不连的疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(6): 1672.

[9]Hughes D P M, Thomas D G, Giordano T J, et al. Essential erbB family phosphorylation in osteosarcoma as a target for CI-1033 inhibition[J]. Pediatr Blood Cancer, 2013, 60(1): 614.

[10]Dass C R, Contreras K G, Dunstan D E, et al. Chitosan microparticles encapsulating PEDF plasmid demonstrate efficacy in an orthotopic metastatic model of osteosarcoma[J]. Biomaterials, 2007, 28(19): 3026.

[11]Liu O, Ping L, Yang S, et al. A three-plasma miRNA signature serves as novel biomarkers for osteosarcoma[J]. Med Oncol, 2013, 30(1): 758.

[12]冯毅, 吕智, 马全平, 等. 大段同种异体骨移植治疗股骨干骨肉瘤的临床体会[J]. 实用骨科杂志, 2012, 18(9): 854.

[13]李学深, 黄承夸. 两种内固定方法治疗骨肉瘤的效果比较[J]. 右江民族医学院学报, 2014, (2): 220.

[14]李福生, 徐绍年, 黄海, 等. 特制人工膝关节假体在骨肉瘤合并病理骨折保肢治疗中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 4131.

[15]崔志明, 崔胜宇. 人工假体置换在股骨下段骨肉瘤合并病理性骨折保肢治疗中的应用[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15(43): 8038.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11522989)

收稿日期:2015-03-27

中图分类号:R 738.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-092-02

DOI:10.7619/jcmp.201517031