1例甲状腺胸腺样分化的癌临床病理观察



病例报告

1例甲状腺胸腺样分化的癌临床病理观察

朱长仁, 张子兰, 王翠梅, 顾学文

(江苏省苏北人民医院 病理科, 江苏 扬州, 225001)

关键词:甲状腺; 胸腺样分化; 癌; 病理

甲状腺胸腺样分化的癌(CASTLE)是一种发生于甲状腺的少见的恶性肿瘤，肿瘤中异型上皮成分有其特殊的免疫组化特征，形态上与发生于胸腺的上皮性肿瘤及转移性低分化癌类似。CASTLE在1985年由Miyauchi等[1]首次报道，目前国内外报道病例数少于100例。该病临床症状有时起病较重，但预后较好。本院近期收治1例，目前随访中，现结合文献复习，对该类肿瘤的组织起源、病理特点、临床诊治特点及预后进行探讨。

1资料与方法

1.1　一般资料

患者，男，42岁，因“发现声音嘶哑2月余，伴左颈部肿块10 d”于2014年9月3日入院。曾在本院门诊就诊，查喉镜示慢性咽炎。经抗炎治疗后，声音嘶哑有好转。10 d前突感声音嘶哑加重，伴咽部不适。查CT: 甲状腺左叶占位。B超：甲状腺左侧叶不均匀低回声，甲状腺峡部低回声结节，双侧淋巴结可见。胸片：气管左侧壁受压。甲状腺功能正常。术中探查：甲状腺左叶肿块，约3.0×2.5 cm大小，质硬，占据甲状腺左叶，与气管、食管及喉返神经严重粘连，肿块周围可见多枚肿大淋巴结，大者1.5×2.0 cm, 右叶未触及明显肿块。手术切除送术中快速冰冻。

1.2　方法

标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋。分别进行HE及SP法免疫组化染色，所用一抗CKpan(+)、CD5(+)、CD117(+)、CK5/6(+)、P63(+)、CK7(灶区+)、CK19(+)、CK20(-)、TTF-1(-)、TG(-)、Syn(-)、CgA(-)，所用抗体及试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

2结果

2.1　巨检

灰红组织一堆，5 cm×4 cm×2 cm，剖开见一结节，境界不清，大小为3 cm×2 cm×1.5 cm，切面灰白，质中。

2.2　镜检

术中冰冻病理检查：镜下纤维脂肪组织内见巢团状上皮样细胞浸润，上皮似鳞状细胞。高度疑为纤维脂肪组织内转移性鳞状细胞癌。常规石蜡切片：肿瘤呈实性岛状、巢状，灶区甲状腺内及周围纤维脂肪间质内浸润性生长，瘤细胞异型明显，部分瘤细胞巢中央见坏死区，瘤细胞呈圆形、卵圆形，核大，核仁明显，核分裂多见、胞浆淡染，并见淋巴细胞、浆细胞浸润。

2.3　免疫组化

异型细胞CKpan(+)、CD5(+)、CD117(+)、CK5/6(+)、P63(+)、CK7(灶区+)、CK19(+)、CK20(-)、TTF-1(-)、TG(-)、Syn(-)、CgA(-)。

病理诊断：甲状腺胸腺样分化的癌。

3讨论

甲状腺胸腺样分化的癌(CASTLE)是颈部少见的、具有胸腺上皮分化特征的甲状腺恶性肿瘤。形态学上与胸腺癌、甲状腺原发及转移性低分化癌、未分化癌类似，有时还可出现来自鳞状上皮样细胞分化，同时也可伴有大量的淋巴细胞浸润，所以容易误诊为甲状腺低分化癌、腺鳞癌、淋巴上皮癌及髓样癌等。目前该肿瘤的来源还不太明确，有些专家认为其是纵膈胸腺形成时，经颈部到达前纵膈，发育成胸腺时所遗留的腮体残余组织，在颈部形成异位胸腺组织，导致该肿瘤的发生[2]。

Chan等[3]认为在没有免疫组化或电镜依据证实的情况下，可将该肿瘤命名为CASTLE，一般分为以下4类，即异位错构瘤、异位错构瘤性胸腺瘤、具有胸腺特征的梭形上皮性肿瘤(SETTLE)及CASTLE。2004年WHO分类将后3种类型并入甲状腺肿瘤内。现在通过随访可以发现，前两种一般表现为良性行为；SETTLE具有潜在恶性，而CASTLE则为恶性。

文献报道，患者一般为中年人，男女比例为1∶1.3，多数以颈部肿块为主要症状，少数病例在就诊时出现声音嘶哑等症状，病史为1月至数年，本例首发症状就是声音嘶哑，可能肿瘤已侵犯喉返神经。肿瘤一般位于甲状腺下叶，质硬，呈分叶状，境界较清。CASTLE一般组织学形态与胸腺癌类似，也呈膨胀性生长，灶区可广泛侵犯周围间质，并延伸至甲状腺外，后者以累及喉返神经多见，其次为侵犯带状肌、胸骨甲状肌、气管、食管和无名静脉[4]。由于50%的肿瘤还可转移至区域淋巴结，头颈外科的医师在手术时，不仅需要切除病变的甲状腺组织及其余甲状腺组织，还需要选择性地清扫区域淋巴结。为控制局部复发，可采用术后辅助化疗或放疗。全身性的化疗效果尚不清楚，但某些病例显示，化疗或放疗的效果不佳[5]。

CASTLE是一种少见的甲状腺低度恶性肿瘤, 5年的生存率可高达90%。临床上部分病例可表现为高度侵袭性。通过文献[6]可知, 8例CASTLE患者发生远处转移或死亡。远处转移包括肺、肝、骨、纵膈和胸膜。但该病例也有其不同于其他恶性肿瘤的地方，部分病例临床表现为广泛侵袭伴淋巴结转移，但术后的预后却相对较好，甚至可能表现为治愈。

分析本例肿瘤组织的来源的可能性及病理学特征，本肿瘤内虽未见明确典型的“胸腺癌”组织，但灶区可见胸腺样囊肿的上皮样肿瘤结构，瘤细胞异型明显，核分裂像多见，呈巢状分布，浸润性生长。该肿瘤免疫组化也支持鳞状上皮分化，免疫组化有时CK19、CK5/6、p63也会表达为阳性，但其有着特征性的CD5、CD117阳性，均支持肿瘤胸腺样分化。在Ito等[7]的研究中，CD5诊断CASTLE的敏感性为82%，特异性为100%。目前CD5以成为CASTLE诊断及鉴别诊断中一个非常重要的抗体。本例免疫组化标记与文献报道基本符合。

CASTLE需要与以下肿瘤鉴别: ① 甲状腺低分化鳞状细胞癌：该肿瘤侵袭性强，异型性明显，高度恶性。而CASTLE一般为惰性表现，肿瘤境界较清，很少见到典型的角化珠和细胞间桥，且免疫组化CD5、CD117阳性; ② 甲状腺未分化癌：肿瘤高度恶性，发展迅猛，预后差。免疫组化一般均为阴性，无CD5等阳性表现; ③ 异位错构瘤性胸腺瘤：临床也罕见，以成年男性较多，常位于颈部软组织内，与甲状腺关系不大，镜下可以看到梭形细胞成分和上皮成分，免疫组化梭形细胞及上皮细胞均CK阳性，但CD5阴性; ④ 甲状腺转移性鳞状细胞癌；一般该肿瘤异型较大、核分裂也多见，最主要的是可以找到原发病灶，如肺、食管、鼻咽等处，免疫组化瘤细胞CD5阴性; ⑤ 滤泡树突细胞肉瘤：常常见于颈部淋巴结，有时呈分叶状，以梭形细胞为主，呈漩涡状、席纹状排列， 免疫组化瘤细胞CD21、CD35阳性，CKpan、CD5均(-); ⑥ 另外还应与颈部其他肿瘤鉴别如伴胸腺样分化的梭形上皮肿瘤、甲状腺髓样癌、颈部淋巴瘤等。

参考文献

[1]Miyauchi A, Kuma K, Matsuzuka F, et al. Intrathyroidal epithelial thymoma: an entity distinct from squamouscell carcinoma of the thyroid[J]. World J Surg, 1985, 9(1): 128.

[2]Asa S L, Dardick I, Van Nostrand A W, el al. Primary thyroid thymoma: a distinct clinicopathologic entity[J]. Hum Pathol, 1988, 19(2): 1463.

[3]Chan J K, Rosai J. Tumors of the neck showing thymic or related branchial pouch differentiation: a unifying concept[J]. Hum Pathol, 1991, 22(4): 349.

[4]Alifano M, Boudaya MS, Dinu C, et al. Carcinoma showing thymus-like elements invading the trachea[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132(1): 191.

[5]Kusada N, Hara Y, Kobayshi S, et al. A case of aggressive carcinoma showing thymus-like differentiation with distant metastases[J]. Thyroid, 2005, 15(12): 1383.

[6]Miyauchi A, Ishikawa H, Maeda M. Intrathyroid epithelial thymoma: a report of 6 cases with immunohistochemical and ultrastructural studies in Japanese with English abstract[J]. Endoer Surg, 1989, 6: 289.

[7]Ito Y, Miyauchi A, Nakamura Y, et al. Clinicopathologic significance of intrathyroidal epithelial thymoma/carcinoma showing thymus-like differentiation: a collaborative study with member institutes of the Japanese Society of Thyroid Surgery[J]. Am J Clin Pathol, 2007, 127(2): 230.

收稿日期:2015-03-17

中图分类号:R 736.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-198-02

DOI:10.7619/jcmp.201517076