如何“翻转”内科学传统的实践教学?

倪 伟 徐蓉娟 朱利民

(上海中医药大学附属龙华临床医学院，上海 200032)

实践教学是医学生将医学理论知识和临床实践相结合的重要阶段，也是训练医学生临床思维能力的关键时期。内科学传统的实践教学主要包括以下几方面的内容:入科考试、出科考试、小讲课、病例讨论和教学查房。单从形式上看似乎有助于学生临床思维能力的培养，但在实际操作中往往还是一种课堂教学的延伸，以带教老师的讲授为主，学生只能跟着带教老师规定好的进度“齐步走”，但并不是所有学生学习临床医学知识的程度是一样的，他们对临床实践学习的期望值也是不一样的，所以会有一部分学生在学习过程中掉队，也会有一部分学生感到失望，在这种传统教学模式下学生主动思考的成分越来越少，难以达到医学教育的初衷。

一、翻转课堂

“翻转课堂”是一种新型的教学组织形式，由Jon Bergmann和Aaron Sam提出［1］，是重新调整课堂内外的时间，将学习的决定权从教师转移给学生，其精髓就是从学生的角度讲述最需要的知识点。内科学是一门综合性、实践性很强的学科，是各临床学科的基础，笔者在把翻转课堂理念运用于内科学实践教学方面做了一些有益而大胆的尝试。

实施翻转课堂的前提是课前学习，包括两个方面，一是要求教师制作教学课件如视频、PPT等，二是要求学生课前进行针对性学习。我们自始至终把这两个要素贯穿到实践教学的5个模块中。

二、“翻转课堂”在内科学实践教学中的运用

1．Mini－CEX(迷你临床演练评估)模块

引入了Mini－CEX(迷你临床演练评估)模块，取消过去的入科考试和出科考试。Mini－CEX是一种兼具考评与教学功能的工具，要求在15－20分钟内带教老师直接观察学生的实际临床诊疗行为，一般5－10分钟给予回馈并根据7个项目予以考评，推行Mini－CEX之目的在于竭力去弥补目前医学实践教学中存在的缺陷，比如很多学生在临床医患互动过程中的表现从未被带教老师观察到。每次的Mini－CEX不是随机抽病人，而是事先告诉具体床位让学生提前准备。入科的Mini－CEX相当于对学生所掌握医学知识的一次摸底，对于学生在问诊或体格检查中的不足在其后的实习中进行有针对性的指导，出科的Mini－CEX可以看出学生在1个月内临床思维能力方面的进步。

2．“每日一问”模块

增加“每日一问”模块，科室主治医生或住院医生必须每天准备一个临床小问题，并写在科室的记事板上，在第二天早上交班时，抽同学回答，其他同学也可补充，最后让出题的医生进行解答。这些问题与以往应付考试的思考题有很大的不同，这些问题均来自于学生所管床位每日查房所遇之困惑，如“支气管扩张患者反复咯血该怎么办?”、“病人出汗多有哪些原因?”、“冠心病心衰使用西地兰每天的最大剂量是多少?”、“冠心病合并哮喘为什么不能用β－洛克和阿司匹林?”等等，这些鲜活的小问题激发了学生的兴趣，也能逐步培养他们提出问题、思考问题的能力。

3．小讲课模块

过去是我们要把什么时间哪个医生讲什么内容都提前做好教学计划并上传教学处，同学被动接受却无可奈何。对此，我们做了较大的改变，把科室准备的所有小讲课菜单告诉同学，让他们自己选择，同学也可以提出自己感兴趣的题目，然后带教老师把做好的PPT发给同学让他们事先预习，每个同学必须准备1～2个问题，小讲课时再不是带教老师一人唱独角戏，而是针对同学提出的问题进行解答，最后带教老师作简短的总结。一位学生这样形象地概括我们目前的小讲课，“过去是老师喂什么吃什么，现在终于可以自己选菜做菜啦!”

4．病例讨论模块

它是针对临床诊治中遇到的难点，要求带教老师和学生展开讨论，明确病人的诊治方案，从而提高医疗质量。对于每一个参与者来说，都是一个临床思维能力的锻炼过程。过去是由带教老师事先确定需讨论的病例，而现在改为由同学自己提出，如果同学提出讨论的病例不恰当，带教老师就会问这个病例为什么需要讨论?是诊断不明?还是治疗效果差?在讨论过程中让每个同学都积极发言，气氛热烈，带教老师只是进行适当的点拨、解答、补充或者延伸。

5．教学查房模块

传统教学查房的程序大致如下:带教老师先确定一典型病例，由分管床位的同学汇报病史，然后带教老师补充、询问或核实有关病史，并进行重点的体格检查，结合病史、体格检查和实验室检查结果，采用讲授与提问相结合的方式对诊断、鉴别诊断、治疗等方面进行分析总结。多年的实践结果发现并不是参与教学查房的每一个同学的积极性都高，所提的问题的针对性也不强。我们对此作了如下翻转。事先告诉同学教学查房的具体床位，接着就给每一位同学分配任务，分管床位的同学主要负责病史及诊断，其余同学或准备诊断依据，或准备鉴别诊断，或准备治疗原则，或准备具体药物，每一个同学都必须发言，同学间也可以相互讨论，最后由带教老师对这次教学查房的关键知识点进行总结。

为了鼓励学生主动思考，一些科室在临床学习的环节还特意设置了每日晨交班后20分钟的专业交流模块。给学有余力的学生提供系统整理专科知识，并以PPT汇报形式表达出来的空间，事前加以辅导，事后给予反馈。学生们对这种更具挑战性的自主学习表现出很大的热情。

三、结语

翻转课堂与内科学传统的实践教学最大的不同在于“先学后教”——从带教教师“灌输式”的课堂教学模式，转变成了学生主动学、主动问的模式。实践教学开始之前，带教老师鼓励学生尽量借助书籍和网络资源自己获取知识、发现问题，实践教学中，再将预习中不懂或者感兴趣的问题，以探究的形式与教师、同学一起讨论解决。教师围绕教学目标，直奔主题。教师可直接展示相关问题的发生、发展以及相互关系，鼓励学生自己进行归纳整理。带教老师要结合临床知识的重点和难点，了解学生们的课前反馈。在了解学生对已学临床医学知识掌握程度的基础上，选择性的讲解知识点到达教学目标。需要指出的是，教师应该经常和学生交流问题的难易程度，以便确定实践教学中讨论的相关内容。

我国著名教育家孙正聿说过:“教育不是以教材的方式向受教育者灌输绝对真理”，翻转课堂使临床带教老师的角色发生了根本性转变，由以讲为主转变为参与到学生们的学习中，为学生提供了更多思考和交流的空间。虽然带教老师已经不再是知识交互和运用的中心，但仍然是学生们进行学习的主要推动者，是学生学习临床医学路上的引路人。

［1］ Pierce R，Fox J．Vodcasts and active－learning exercises in a“flipper classroom”model of a renal pharmacotherapy module［J］．Am J Pharm Educ，2012，76(10):196．