医疗救护艇救治中气道管理（开放）的控制策略

李永华，罗义骏，厉为良，杨玉波

医疗救护艇救治中气道管理（开放）的控制策略

李永华，罗义骏，厉为良，杨玉波

本文就医疗救护艇救治中气道管理（开放）的控制策略，包括确切判断气道管理（开放）伤情，合理应用气道管理（开放）技术等情况作一综述。

医疗救护艇；气管管理；气管开放

1 现代海战中气道管理（开放）背景

由于现代战争中大量运用如激光武器、次声武器和生化武器等高科技作战武器，致使海战伤表现为伤势严重、伤情复杂、短期出现大批量伤员等特点。现代海战中毒气伤或其他因素引起的窒息死亡的比例逐渐上升。1982年英阿马岛战争和1991年海湾战争中伤员受伤部位以头部和四肢为主，伤情种类以烧伤、毒气伤为主[1]。英阿马岛战争中，英军“谢菲尔德”号舰被击中后爆炸起火，多名舰员因窒息死亡[2]。舰船舱室内环境封闭，人员集中，发生火灾或爆炸时极易导致吸入性气道损伤和肺损伤。舰船沉没时导致大量人员落水，海水淹溺、海水浸泡等病情危重、病情演变快，病死率高[3]。现场急救是急救医学的首要环节，急、危、重伤员在初期必须得到有效、及时的救治。其中呼吸道梗阻窒息死亡是最常见原因之一，准确的气道情况判断，确切有效的气道管理或气道开放是这类伤员急救成功和防治救治过程中医疗意外的关键。海上伤病员后送是一个大的医疗救治系统，受任务、水文、气象、搜救、救护装备和力量等多因素影响，对无法一步达到目标或治疗终点的伤员，需要采用控制策略，初期救治先解决主要矛盾，确实保证伤病员的生命体征稳定或最基础生命体征的支持，适时、适度地采取“合理”控制技术，降低医疗救治流程本身带来的风险，提高救治效率。

2 确切判断气道管理（开放）伤情

失血和低氧血症是创伤患者早期死亡的最常见原因，气道阻塞或呼吸障碍是创伤患者低氧血症最直接原因，早评估、早干预是创伤气道管理的前提和基础，气道伤情的准确判断是适时、适度地采取“合理”控制技术的先决条件。国内外目前无明确或成熟的气道情况评估系统，暂无大样本临床实践流行病调查报道。急性生理和慢性健康状况评分系统、急性生理学评分、多器官功能障碍综合征评估等多项指标预测系统因参数多、公式复杂并不适合观察病情的需求。浙江大学医学院附属一院ICU设计的气道分级管理评估表[4]，应用于战、现场急救具有一定局限性。简易呼吸衰竭评估系统[5]更适合于战、现场或院前急救，只需观察和记录神志、pH、动脉血二氧化碳分压、呼吸、脉搏、收缩压六项指标，操作容易，能较准确地评估病情，作为观察病情变化、指导治疗的依据，6分及以上均需进行气道管理或非确定性人工气道技术，10分及以上宜考虑确定性人工气道技术。

3 合理应用气道管理（开放）技术

医疗卫生救护艇具有空间狭窄、摇晃、失稳等特点，同时海上的自然环境如温度、湿度、采光等与陆地具有显著差异，相对独立的救治能力对随舰医疗队员的人员和装备提出了较高的要求，因此气道管理（开放）的控制策略显得尤其突出。人工气道开放技术可分为非确定性和确定性两种。常见非确定性人工气道开放技术有手法开放、口咽和鼻咽通气管、喉罩、食管-气管联合通气管等。结合医疗卫生救护艇实际情况，战、现场急救或转运途中对医疗处置的基本要求是尽量采用徒手操作或尽量少借助器械，手法开放、口咽和鼻咽通气管、面罩和简易呼吸器、喉罩可能更适合战、现场急救的特点，宜合理扩大实施。医疗卫生救护艇受医疗空间、海上特殊环境、伤病员流和有限的装备等多因素影响，气管切开术、气管插管术等适度合理。

3.1 手法开放气道 在战、现场急救或第一现场，此方法在没有特殊器材、设备时更为简单、直接、实用，昏迷、心跳呼吸骤停无头面部外伤、口咽部损伤畸形或合并出血患者等情况下，应用手法开放气道可以及时解除呼吸道梗阻及低氧血症，为进一步救治打下基础。常用“抬颏法”和“双手托颌法”。2005年国际心肺复苏(CPR)指南指出在头颈部损伤时应先考虑采用“托颌法”，以避免脊髓损伤可能，若不成功，再考虑“抬颌-仰头法”[6-7]。

3.2 口咽或鼻咽通气管 口咽或鼻咽通气管是一种非导管性通气管，是最简单的气道辅助物，其作用是下压舌体限制舌后坠，支撑舌腭弓和悬雍垂，维持开放气道[8]。其携带方便，操作简单，易于掌握，熟练的医疗卫生人员能在数秒内插入，迅速改善通气。处置过程中须注意：确定伤病员有较强的自主呼吸；头面部外伤、口咽部损伤畸形或合并出血等患者置入通气管前须尽量清理口咽部分泌物、出血、异物等；选用适中的口咽或鼻咽通气管，放置位置要准确，妥善固定防止因体位变化或搬运通气管滑脱；及时清理口咽部、声门部分泌物或出血等；如为清醒伤病员可能出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛等，宜考虑置入鼻咽通气管。昏迷伤病员转运过程中通常采取侧俯卧位，但此法不利医护人员观察伤病员病情变化情况，特别是发绀等缺氧表现，不利于进行口腔护理等，如果置入口咽通气管则可考虑采取专科体位头高位有利于减轻脑水肿。结合医疗卫生救护艇在海上卫生救护中执行的任务特点，口咽或鼻咽通气管的应用能减少气管插管或气管切开的可能，是保证伤病员维持有效的呼吸功能，争取最佳抢救时机最简单有效的方法。

3.3 面罩和简易呼吸器 面罩适用于上呼吸道通畅而有呼吸衰竭或无自主呼吸伤病员。面罩球囊辅助呼吸结构简单、轻便、快捷，容易操作，复苏效果好，能为重症或无自主呼吸的伤病员进行心肺复苏赢得宝贵时间，已广泛应用于院前急救[9]。使用过程中需注意：彻底清除口腔异物、分泌物、血块等；手法开放气道并保持通畅；缺点是操作过程中可能会因通气量过多或气流速度过快，容易造成胃膨胀，如为昏迷伤病员易出现反流、误吸。医疗卫生救护艇在海上救护或转运过程中，如有确定性人工气道开放指征而又缺乏专业技术或医疗器械支持的情况下，宜首先采取此措施，迅速改善伤病员缺氧状态，为进一步抢救治疗提供时机。

3.4 喉罩 喉罩近年来已逐渐应用于现场急救，采用半嵌入式，介于气管插管与面罩之间。其操作较简便，容易掌握，一次性成功率非常高[10]。医疗卫生救护艇在海上救护或转运中，优势在于没有丰富气管插管经验的医护人员也能实施，且成功率高；不需要在伤病员头部上方操作，在狭小的空间也能进行抢救；无需显露声门，不需要喉镜，不需要移动颈椎即可操作。使用喉罩时应注意尖锐物品损坏气囊，肠麻痹、留置胃管，伤病员需谨慎使用。3.5 气管切开术、气管插管术 气管切开术与其他人工气道开放技术相比具有创伤大、耗时长、并发症多等特点，医疗卫生救护艇在海上救护或转运过程中，根据伤病员气道管理的实际情况，宜尽量减少气管切开术。但在需要呼吸机辅助呼吸如海水淹溺、气道烧伤等情况及下呼吸道分泌物多不利于气道护理时，宜尽早行气管切开术开放气道，为进一步抢救治疗创造条件。直视下气管插管术仍是需要紧急建立确定性人工气道时最常见、最快速、最有效的方法，在海上医疗环境、医疗条件有限的情况下，如非确定性人工气道技术不能迅速开放气道或有确切气管插管指征时，宜及时处置以免错失抢救时机。

综上所述，医疗卫生救护艇在海上救护或转运过程中面对严重伤病员流冲击时[11]，充分考虑多个可变因素，确切预测伤员气道情况，适时、适度地采取“合理”控制技术，解决好复杂严重伤情多个环节中气道管理（开放）这个关键环节，逐步解决主要矛盾，实现分期处理，做好阶段性医疗救治，降低伤死率。

[1] 陈伯华，龚国川.国外海军医学动态系列讲座（3）美国海军海战伤研究动态[J].人民军医，2007，50（5）：263-264.

[2] 吴新文，吴 珺.现代海战伤员特点及救治措施[J].人民军医，2002，45（6）：315-316.

[3] 庄永敬，谢培增，陈大军，等.海上环境下海战伤救治的实验研究[J].华南国防医学杂志，2010，24（2）：141-144.

[4] 杨 光，万献尧，吴向东.长期机械通气患者的气道管理方法初探[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2008，29（10）：50-52.

[5] 汤 彦，陈美玉，蒋文中，等.简易呼吸衰竭评估系统的初步探讨[J].临床荟萃，2005，20（22）：1264-1267.

[7] 董士民，李 侠.2005年国际心肺复苏指南介绍[J].河北医药，2006，28（4）：317-318.

[6] 董士民，李 侠.2005年国际心肺复苏指南介绍（续）[J].河北医药，2006，28（6）：513-515.

[8] 杨有红.口咽通气管在危重病人急救中的应用[J].青海医药杂志，2006，36（4）：28-29.

[9] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008，228.

[10]晏斌林，冯清洲，叶惠玲.喉罩与气管插管在危重症急救中的临床应用研究[J].临床医药实践，2009，18（11）：2189-2190.

[11]中国人民解放军总后勤部卫生部.战时卫生勤务学[M].北京：解放军出版社，2006：54.

（收稿：2015-01-28 修回：2015-04-11 编校：齐 彤）

R 47

A

2095-3496（2015）02-0132-02

315040 浙江宁波，解放军第113医院呼吸科（李永华，厉为良，杨玉波），麻醉科（罗义骏）