肝爆震伤的救治

牟洪超，周 辉，姜小清，蔡 岩，孙 茂，董立军

肝爆震伤的救治

牟洪超，周 辉，姜小清，蔡 岩，孙 茂，董立军

目的：探讨肝爆震伤的临床救治模式。方法：回顾性分析我科1998年5月—2013年12月期间收治的18例肝爆震伤病例的临床资料，总结致伤原因、机制、多发伤的情况以及临床救治方法和经验，探讨研究肝爆震伤的急救模式。结果：18例肝爆震伤中属于高压锅爆炸所致1例，煤气罐爆炸致伤3例，烟花爆竹爆炸致伤6例，矿井瓦斯爆炸致伤8例。其中14例是伤后30min～4 h内入院，另外4例在外院行初步处理后于伤后8 h内转至我院。全组病例入院后均明确肝爆震伤和多发伤的诊断。本组18例均存在不同程度休克，无单纯肝爆震伤病例，均存在不同的多发伤，其中不同程度烧伤11例（5例伴吸入性损伤）、开放性骨折2例、肺爆震伤7例、脾破裂2例、胰腺挫裂伤1例、肠管挫裂伤3例。全部病例在院前均给予了基本的止血，创面包扎、固定，气胸抽气，吸氧，抗休克等治疗，入院后18例中行非手术治疗6例，6例痊愈，治愈率100%（6/6），手术治疗12例，治愈11例，治愈率91.7%，死亡1例，病死率8.3%。结论：院前紧急救治、后送、院内救治这种无间断的救治链条模式对肝爆震伤患者的抢救至关重要；肝爆震伤患者的术式选择应同常规伤区别；重视多发伤的治疗。

肝爆震伤；临床救治；急救模式

爆震伤是一种由冲击波产生的超压和动压等因素作用于人体引起的损伤，主要是在生活和工作中发生的各种爆炸引起，如煤气爆炸、油库爆炸、各种矿井的瓦斯爆炸、烟花爆竹爆炸、高压锅爆炸等，通常事发突然，伤员多，伤情重，多发伤情况复杂，进程快，临床救治工作难度较大。由于肝爆震伤在腹部爆震伤中比例较高，并且病情相对复杂，特别是严重肝外伤（肝损伤分级Ⅲ级以上）病情大部分凶险，往往伴有全身多脏器损伤，并且其他原因所致的多发伤，增加并发症发生率及病死率，早期诊断、及时正确地处理是降低病死率和减少并发症发生率的关键。我院自1998年5月—2013年12月共救治肝爆震伤18例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组18例中，男15例，女3例；年龄8～61岁，平均42.36岁。其中高压锅爆炸所致1例，煤气罐爆炸所致3例，烟花爆炸所致6例，瓦斯爆炸所致8例。14例是伤后30min～4 h内入院，另外4例在外院行初步处理后于伤后8 h内转至我院。

1.2 临床表现及特点 本组患者入院时均存在不同程度休克表现，存在不同程度意识障碍5例，最严重的1例血压低至60/45mmHg，心率135/min，呼吸41次/min，处于浅昏迷状态，明显呼吸困难。经检查明确合并烧伤11例，开放性骨折2例，肺爆震伤7例，脾破裂2例，胰腺挫裂伤1例，肠管挫裂伤3例。11例烧伤患者中，烧伤总面积约20%～65%，平均38.6%，其中Ⅱ度烧伤共11例次，面积约10%～31%，平均19.6%，烧伤共8例次，面积约5%～22%，平均11.8%，5例伴吸入性损伤者其中有1例入院时即出现明显呼吸困难，另4例稍感呼吸急促、憋气，3例在入院后20～48 h出现呼吸困难进行性加重。18例均出现腹痛、腹胀，有不同程度腹膜刺激征表现，均存在腹壁软组织挫伤，7例合并胸部软组织挫伤，2例合并头皮损伤，2例合并肢体开放伤。2例头皮损伤表现为枕部和左侧颞部不规则裂伤、出血。2例肢体开放伤性骨折局部均可见骨折端外露，肢体畸形，伤口出血。7例合并胸部损伤患者中出现胸痛症状7例次，憋气和呼吸困难3例次，咯血或痰中带血2例次，肺部听诊闻及湿性啰音2例次，哮鸣音1例次，呼吸音减弱3例次。

1.3 辅助检查 全部患者入院后立即查血尿常规、凝血、输血以及生化、血气等，并进行床旁心电图检查。入院后7例行胸部、腹部CT检查，5例行颅脑CT扫描，11例行床旁X线和床旁彩超检查。X线检查发现左侧肱骨骨折1例，左侧胫腓骨骨折1例，胸部X线检查显示肺纹理增粗、斑点状、片状影1例，毛玻璃样改变1例，显示气胸、血气胸肺压缩40%以上2例。彩超检查示11例腹腔内存在不等量积液，穿刺显示均为不凝固血液。CT检查发现7例均存在腹腔积液，肝脏不同部位发现存在挫裂伤4例次，显示可疑脾破裂2例次，肺纹理增粗模糊合并有斑点斑片状影1例次，大片状阴影1例次，气胸、血气胸合并肺压缩60%1例次。5例头颅CT有2例仅发现头皮血肿以及头皮裂伤，其余3例未发现异常。诊断性腹腔穿刺12例，均抽出不凝固血液，阳性率100%。胸部X线和CT检查气胸、血气胸3例，均立即给予胸腔闭式引流治疗，呼吸困难随即得到缓解。在住院治疗期间，根据病情发展胸部外伤以及明确肺爆震伤的患者随时进行床旁胸部X线复查，腹部损伤行保守治疗的患者行床旁彩超复查，伤情稳定患者适合CT检查者，再行复查CT。

1.4 诊断及伤情判断 肝脏损伤程度和部位参照1989年Moore等为美国创伤外科协会制定的肝外伤标准分级[1]。本组全部病例根据受伤史、症状、体征结合各项检验检查，并根据手术探查情况，明确诊断和伤情。本组无单纯肝爆震伤病例，均为多发伤，均存在不同程度创伤性休克。本组18例肝爆震伤中Ⅰ级3例，Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例，Ⅵ级1例。本组肝爆震伤病例中2例V级损伤均累及第二肝门，其中1例肝上下腔静脉破裂，1例为肝中静脉裂伤。1例Ⅵ级损伤患者肝脏大部分碎裂，第一肝门组织呈不规则性完全碎裂。

2.1 基本治疗 本组病例入院时均已接受院前紧急救治，如采取体表及头皮裂口的包扎止血、烧伤创面包扎、骨折固定，气胸抽气，面罩吸氧，液体复苏等基本措施。所有患者经绿色通道入院后，快速判断伤情，边检查边抢救，首先解决危及生命的伤情，如采取输血输液抗休克、血气胸快速行胸腔闭式引流、气管插管或者气管切开保持呼吸道通畅、现场心肺复苏等措施，然后根据伤情发展变化以及检验的结果，及时果断决定是否手术治疗。本组18例入院后均予以抗休克治疗，根据血压、心率变化以及血红蛋白含量予以输注同型浓缩红细胞，2 h内6例（包括2例合并烧伤、2例合并血气胸、1例合并头皮裂伤、1例合并创伤性湿肺）输注2～4U红细胞，液体量在1500ml左右，血压逐步回升并稳定，腹部体征未进一步加重，影像检查腹腔积液较局限，腹腔内无游离气体，腹腔穿刺液未见明显胃肠内容物，全身状况逐步好转，继续保守治疗，未行手术。另外12例中9例输注6U红细胞，液体量在1500ml以上，血压仍无上升，或者先上升随后又下降，心率持续增快，并且威胁生命的多发伤病情基本已排除，考虑腹腔内存在大出血，遂果断决定手术，其余3例经抗休克治疗后血压趋于稳定，心率逐步减慢，但出现明显腹胀、腹痛，腹膜刺激征明显，并呈板状腹，考虑合并空腔脏器破裂，予以手术治疗。

2 治疗

2.2 手术方式 本组12例（66.7%）接受手术治疗，均存在严重的肝破裂出血，需要进行紧急手术干预治疗。1例入院时即出现重度休克伴昏迷，开腹后发现肝脏大部分已呈不规则碎裂，并且第一肝门已完全撕裂，腹腔内积血达4000ml左右，术中出现心搏骤停，最终复苏未成功而死亡。11例手术患者均行肝周、脾窝、胰周以及腹腔充分引流，必要时行双套管负压引流。手术方式包括网膜夹心填塞止血3例、缝扎止血3例、肝周填塞行损伤控制性手术3例、清创性肝切除1例、不规则性肝切除1例，其中2例肝爆震伤Ⅴ级损伤的患者均采用改良式全肝血流阻断(不阻断腹主动脉)修补破损的下腔静脉和肝静脉后，1例行损伤控制手术，1例行不规则肝切除术。11例手术治疗成功的肝爆震伤患者中，术中探查发现合并脾损伤2例、胰腺损伤1例、肠系膜挫裂伤和小肠挫裂伤3例，遂分别予以行脾切除、胰腺清创止血并放置胰周双套管负压引流、肠系膜缝扎止血和肠破裂修补术，3例行损伤控制手术的患者有2例分别于损伤控制手术后第5天和第7天行右半肝切除和左半肝切除。

2.3 多发伤处理 本组18例有3例合并肺爆震伤血气胸行胸腔闭式引流，另外4例合并肺爆震伤创伤性湿肺患者给予抗感染、化痰、雾化吸入、应用乌司他丁和甲泼尼龙控制炎症反应，补充白蛋白利水消肿等对症治疗，病情得以控制，5例吸入性损伤患者中1例损伤较轻，未出现明显呼吸困难，仅予以对症治疗。1例入院后3 h内即行气管切开，3例出现进行性呼吸困难，分别于在入院后20 h、31 h、48 h行气管切开，其中2例行呼吸机辅助呼吸。11例复合烧伤的患者，对于Ⅰ、Ⅱ度烧伤创面予以更换烧伤辅料，妥善包扎，严重的Ⅲ度烧伤创面早期行切痂微粒皮移植。2例合并开放性骨折患者，同时行内固定手术治疗。

3 结果

3.1 治疗结果 本组18例中，非手术治疗6例，保守治疗痊愈，治愈率100%。手术治疗12例，治愈11例，治愈率91.7%，死亡1例，病死率8.3%。最短住院时间11天，最长住院时间58天，平均住院时间18.7天。

3.2 发生并发症 非手术治疗6例，发生并发症7例次，包括肺部感染3例次、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1例次、胆道出血1例次、肝脓肿1例次、腹腔脓肿1例次，所有并发症经对症处理，保守治疗痊愈。手术治疗11例中，发生并发症16例次，包括肺不张2例次，肺炎3例次，脓胸1例次，腹腔脓肿1例次，肝脓肿1例次，胆瘘1例次，肠梗阻1例次，胆道出血1例次，切口感染3例次，尿路感染2例次，本组并发症均予以保守治疗而治愈。

4 重点病例分析

患者女，42岁，因煤气罐爆炸致肝爆震伤伴严重全身多处伤。诊断：创伤性休克；肺部爆震伤并右侧胸腔积液；肝Ⅳ级损伤；十二指肠破裂；头、胸、腹壁等多处软组织挫裂伤；右胫腓骨开放性骨折。该患者伤后很快进入休克状态，呼吸困难，立即在现场复苏抗休克治疗后，保持呼吸通畅，右下肢简易固定紧急后送，入院即开启急救绿色通道，立即成立多学科联合抢救小组，30min内完成血常规、心电图、256排CT全身扫描后直接到达手术室。全麻插管后立即给予右侧胸腔闭式引流，引出血性液体约600ml。剖腹探查示：腹腔内积血约3500ml，肝右叶不规则挫裂伤伴活动性出血（Ⅳ级），十二指肠降部破裂约1 cm，小肠、结肠壁多处血肿，肠系膜广泛血肿。迅速控制肝门，出血量减少，仔细探查肝脏，右叶挫裂伤组织大部分破碎，以Ⅴ、Ⅵ段为重，难以修补，清除明显碎裂无活力的肝组织，结扎、缝补可见血管胆管，整个创面仍有广泛渗血，即用纱垫压迫止血，修补十二指肠，胆管放置“T”管引流，胃管放置到十二指肠降部，并附加空肠造口，仔细检查肠壁其他处血肿，结扎损伤的血管，未发现其他的肠壁破裂，然后取出纱布垫，肝创面仍渗血不止，考虑患者血压仍不稳定，创伤重，且肝爆震伤，组织损伤界限尚未明确，切除范围难以确定，遂用网膜组织覆盖创面后继续用纱垫填塞压迫止血，肝周放置双套管行持续负压引流后关腹，骨科组同时行右胫腓骨骨折内固定术，术中输注红细胞10U，血浆800ml。术后经ICU综合复苏治疗，患者病情稳定，5天后拔除纱垫绷带，无出血，有少量胆瘘，继续负压引流后胆瘘停止。治疗41天后痊愈出院。

5 讨论

爆震伤（即冲击伤）是指冲击波作用在生物体时释放出的能量所造成的各种空腔脏器和实质性器官的损伤，冲击波作用于胸腹部引起的胸腹部爆震伤是闭合性胸腹部伤的原因之一。一般肝、肺等脏器损伤常见，肝是人体内最大的实质性脏器，位于膈下和右季肋深面，虽然有胸廓和膈肌保护，但由于体积较大，质地脆，位置较固定，血运丰富，受外力作用时，极易损伤而致大出血，尤其是Ⅳ级以上严重肝损伤，因其伤情重，合并多发伤，是腹部外伤最常见的死亡原因。肺也是冲击波超压作用下最容易致伤的内脏器官，肺爆震伤后肺泡壁破裂或肺毛细血管广泛渗血，甚至肺段、肺叶支气管断裂[2]。并且由于爆震伤发生后，多表现为外轻内重，病情发展迅速，合并多发伤，伤情重而复杂，病死率和并发症发生率高，因此要求临床上能快速诊断，综合处置，对提高存活率及治愈率很有帮助，及时正确的救治是降低病死率和减少并发症的关键。单纯肝损伤的诊断并不难，然而准确判断伤情从而为治疗决策和判断预后提供依据并非易事[3]。临床一般根据患者外伤史、受伤部位、伤痕、腹痛、腹膜炎体征及失血性休克征象，结合患者伤后实际情况，灵活采用彩超、X线、CT检查以及诊断性腹腔穿刺等综合手段为患者快速明确诊断，可争取时间尽快手术，降低病死率，提高存活率，而对于肝爆震伤治疗，遵循标准是不管肝损伤的分级，其他的损伤得到正确处理后，只要生命体征恢复正常，未出现明显腹膜炎的患者按非手术治疗处理，反之，则进行手术治疗[4-5]。本组18例都是日常生活中常见的原因所致爆炸而发生的全身多发性爆震伤和多发伤，因处理及时，除1例肝Ⅵ级损伤因伤势严重死亡外，其余病例均处置比较得当，得以痊愈，总结经验如下。

5.1 组织管理与指挥 肝爆震伤常常是有突发群伤，场面现场复杂、混乱，救治涉及专业领域多，医护人员需要量大。组织管理与指挥显得尤为重要，应紧急成立具有相关专业人员组成的急救小组，统一指挥、协调，科学、合理配置医护人员。我院多年来重视机动卫勤分队和由不同专业专家组成的应急医疗组的建设，医务部成立专门负责机构，并指定一名负责业务的副院长组织指挥，职责分工明确，定期进行培训，所有人员随时保持通讯畅通，做到随叫随到。本组所有病例的救治正是因此获益，救治及时得当，降低了病死率。

5.2 提高救治速度 肝爆震伤常常合并多发伤，抢救速度是多发伤救治的关键，救治时机包括院前和院内救治两部分，合理的院前急救不应超过30min，紧急处理后，快速后送，进行院内救治[6]。本组病例虽然受事发现场、路途、运输工具等影响，入院时间均超过30min，但院前救治及时有效，或者外院已进行基本处理，入院后快速判断伤情、进行必要的检查，均在30min内完成对危及生命的伤情处置，除6例行保守治疗外，其余均在60min内行手术治疗。

5.3 抗休克治疗 本组18例均发生不同程度休克，院前、院内不间断进行输液、输血等抗休克治疗，保持重要脏器的血液供应，维持脏器功能，防止微循环衰竭的发生，使休克期平稳度过显得尤为重要。这不仅可以防止因休克直接死亡，而且大大减少全身性侵袭性感染和MODS的发生概率。在充分的液体复苏基础上使用小剂量多巴胺持续静脉滴注，可以扩张消化道和肾的血管，防止出现隐匿代偿性休克；增加尿量，有利于防止肠源性感染和肾衰竭的发生[7]。

5.4 多发伤的治疗 爆震伤病理改变极其复杂，往往涉及多系统、多脏器的损害，临床救治工作难度较大。爆炸性冲击波的损伤作用以肝、脾、肺等内脏器官为主要损伤靶器官。伤后的微循环功能障碍在爆炸性冲击波损伤后严重并发症的发生中具有重要的意义[8]。多发伤的救治原则是对危及生命的伤势优先处理，并做到重点突出，局部与整体相结合。如张力性气胸、严重血气胸，颅脑外伤呼吸困难、严重休克可能出现或已经出现呼吸心搏骤停者，均需要优先进行包括心肺复苏、抗休克、保持呼吸道通畅、开放性气胸封闭及胸腔闭式引流、紧急止血等措施后，立即行剖腹探查。本组18例，并不是单纯肝爆震伤病例，均存在多发伤，合并不同程度烧伤11例（其中5例伴吸入性损伤），开放性骨折2例，肺爆震伤7例，脾破裂2例，胰腺挫裂伤1例，肠管挫裂伤3例，在30min内完成3例大量气胸和血气胸的闭式引流，对1例较严重的吸入性损伤，根据呼吸困难程度，在3 h内行气管切开，并且在肝爆震伤处置的同时完成重度烧伤、肢体骨折出血、头皮外伤的处置，使所有病例得以妥善治疗。

5.5 填塞负压引流术 本组中有3例在行裂口内结扎止血时，用 Pringle’s法阻断第一肝门，阻断15～30min，清创后结扎断裂血管、胆管，并使用带蒂大网膜填塞裂口对拢缝合，效果良好。填塞物中间放单腔负压引流或双套负压引流，既可观察填塞效果，又能将渗出的血液、液体引流至体外，减少感染，是值得临床推广的方法。

5.6 主要肝静脉和(或)肝后段下腔静脉损伤的处理 主要肝静脉和(或)肝后段下腔静脉损伤是肝外伤最危险的多发伤，统称为肝后或肝旁静脉伤[9-10]，易引起致命性的大出血，很难处理，病死率极高。本组2例肝后静脉损伤采用改良式全肝血流阻断（不阻断腹主动脉）显露和修复肝后静脉破裂，均获成功。方法是先游离肝脏，环绕肝十二指肠韧带预置阻断带。游离肾静脉入口以上肝下游离下腔静脉并预置阻断带。在肝上游离下腔静脉预置阻断带，游离困难时或紧急时稍加游离，靠近膈肌处直接血管阻断钳。同时快速输血输液，使中心静脉压上升超过正常值(0.98 kPa)少许，再做肝血流阻断，以免突然阻断下腔静脉导致回心血量骤减而继发心律失常和心脏骤停。顺序阻断第一肝门→肝下下腔静脉→肝上下腔静脉，将右肝向前向左翻转，显露损伤的肝后段下腔静脉、肝静脉。在肝脏无血状态下修补裂口。大部分静脉裂口可直接缝合修补，用5-0或者7-0 prolene血管缝线连续缝合修补。

5.7 肝切除问题 严重肝损伤行规则性肝叶切除时，手术病死率高达40%～50%，同时并发症发生率升高。尤其肝爆震伤，组织损伤界限尚未明确，切除范围难以确定，且常有其他严重多发伤，主张尽量避免行规则性肝叶切除。仅清除外伤所致失活、脱落、毁损的肝组织碎片及部分肝叶肝段，并直接在创面上止血。本组第一次手术无规则性肝切除的病例，仅有2例分别于损伤控制手术后第5天和第7天病情稳定时才行规则性肝切除术。

随着损伤控制性手术这一创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。损伤控制性手术是对严重创伤进行分阶段的治疗，其目的在于打破低体温、凝血功能障碍、酸中毒形成的血液恶性循环，主要包括以下几个步骤：创伤早期阶段抢救、初始简易手术、ICU复苏及复苏后确定性手术[11]。本组2例较重的Ⅳ级肝损伤和1例Ⅴ级伤采用本法，在裂口底部铺放数层吸收性明胶海绵加止血凝胶后再纱布填塞，8～10天后拔出，效果满意。

爆震伤患者往往存在创伤后应激障碍(PTSD)，即创伤激发的对伤害或死亡的反应性害怕、绝望和恐惧[12]。为最大限度降低PTSD对患者康复的影响，我们以人为本，加强心理护理，尊重其人格，充分调动其心理及躯体的潜在代偿功能，减轻患者的心理压力，使患者心理得到顺利的康复。

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（收稿：2015-01-18 修回：2015-02-27 编校：齐 彤）

Treatment of liverblast injury

MOU Hong-chao，ZHOU Hui，JIANG Xiao-qing，CAIYan，SUN Mao，DONG Li-jun.Departmentof Hepatobiliary Surgery.404 centralhospitalof PLA.Shandong，Weihai264200，China

Objective：To investigate the clinical treatmentmode of liver blast injury.Methods：The clinicaldata of 18 patients w ith liver blast injury who had been treated in our department from May 1998 to December 2013 were studied retrospectively.We summarized the causes of injury,mechanisms，merger injury and compound injury aswellas clinical treatmentmethods and experience to explore the emergencymode of liver blast injury.Results：W thin 18 cases of liver burst injury,there are pressure cooker explosion(1 case)，gas tank explosion(3 cases)，fireworks explosion(6 cases),m ine gasexplosion(8 cases).14 caseswere in hospitalized immediately w ithin 30m inutes-4hours after injury，another 4 cases undergoing initial treatment in other hospitalwere hospitalized after the injuryw ithin 8 hours.All caseswere diagnosed w ith liver blast injury andmerger injury and compound injury.18 cases were variable degrees of shock，therewere no single liver blast injury cases.Therewere 11 casesw ith varying degrees of burns(5 casesw ith inhalation injury)，2 casesw ith open fractures，7 casesw ith lung blast injury,2 casesw ith spleen rupture，1 casew ith pancreatic contusion，3 casesw ith bowel contusion.All caseswere treated by themethodsofbasical congulation,dressing,fixing,airexhaustering of pneumothorax,oxygen taking and anti shock treatment.6 caseswere cured by non-surgical treatment，the cure rate was 100%(6/6).11 caseswere cured by surgical treatmentof 12 cases.the cure ratewas 91.7%.1 case died，themortality ratewas 8.3%.Conclusion：The uninterrupted rescue chainmodel including pre-hospitalemergency life-saving，criticalevacuation，in-hospital treatment is very important for the patientsw ith liver blast injury.Surgicalselection should be differed from conventional surgery for liverblast injury.Treatment of associated injuries should be emphasised.

liverblastinjury；clinical treatment；emergency rescuemode

R 657.32

A

2095-3496（2015）02-0069-05

264200 山东威海，解放军第404医院肝胆外科（牟洪超，周 辉，蔡 岩，孙 茂，董立军）；上海，第二军医大学东方肝胆外科医院（姜小清）