单导管指导下射频消融右心室流出道特发性室性心律失常

高潮 张静 潘健源 金小芹 周高亮 程自平

单导管指导下射频消融右心室流出道特发性室性心律失常

高潮 张静 潘健源 金小芹 周高亮 程自平

作者单位：230011 安徽省合肥市，合肥市第二人民医院心内科（高潮、张静、潘健源、金小芹、周高亮）；安徽医科大学第一附属医院心内科（程自平）

目的 探讨单导管标测指导下特发性右心室流出道（RVOT）频发室性早搏（VPC）、室速（VT）射频消融的有效性和安全性。方法 回顾性分析本中心2008年1月至2013年12月行单导管指导下射频消融治疗的特发性RVOT室早、室速患者共40例，男女比例1.0∶1.2，平均年龄（42.3±16.3）岁，发病时平均年龄（38.1±16.1）岁。结果 40例中单导管激动顺序标测和起搏标测确定起源于间隔部24例，游离壁16例。射频术中及术后均无并发症发生，手术即刻成功率为92.5%，随访（17.7±3.6）个月，复发6例（复发率16.2%），总成功率为77.5%。结论 特发性RVOT频发VPC、VT间隔部起源多于游离壁。单导管标测指导下射频消融RVOT室性心律失常有效、安全。

射频消融；右心室流出道；室性心律失常；单导管

频发单形性室性早搏临床较为多见，其中起源于右室流出道（RVOT）者占较大比例，如果发生在没有明确器质性心脏病且心功能正常的患者，预后一般良好[1]。但长期＞7000次/24 h的室性早搏，即使没有明显症状，也可能引起血流动力学障碍和（或）心脏扩大、心功能不全（心动过速依赖性心肌病）[2,3]。针对那些单形性、频发、症状严重并且药物治疗无效的RVOT室性早搏患者或频发室早触发室性心律失常风暴的患者，成功的射频消融治疗可以起到改善症状、提高生活质量、避免药物副作用和预防猝死的作用。导管射频消融治疗RVOT室性心律失常的安全性和疗效已得到证实，本中心采用单导管标测方法指导特发性右室流出道频发室性早搏（VPC）、室速（VT）的射频消融，取得很好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集本中心2008年1月至2013年12月行单导管指导下射频消融治疗的特发性RVOT室早、室速患者共40例，男性18例，女性22例，男女比例 1.0∶1.2，平均年龄（42.3±16.3）岁，发病时平均年龄（38.1±16.1）岁。并发同源性室速30例，症状发作时伴有晕厥6例。心内电生理标测确定起源为间隔部24例，游离壁16例。

入选标准：①有右室流出道起源室早的心电图改变，频发室早、室速，动态心电图室早总数≥7000次/24 h；②有明确的临床症状如心悸、胸闷、乏力，严重者致黑蒙、晕厥；③抗心律失常药物治疗后疗效不佳或不能耐受药物治疗者；④经常规检查排除器质性心脏病和致心律失常性右室心肌病。

1.2 电生理标测与射频消融 所有患者均停用抗心律失常药物5个半衰期后行电生理检查，同步记录12导联心电图，纸速50～100 mm/s，滤波设置为30～500 Hz。以左前斜位（LAO）45°X 线透视下流出道脊柱侧为间隔部，其对侧为游离壁。右前斜（RAO）30°判断消融电极导管在流出道前后的位置。分别在右心室心尖部和右心室流出道采用2个基础周长（600 ms和400 ms）及2个期前刺激（S2S3）的程序刺激和短阵快速刺激诱发室性心动过速。若不能诱发，即给予静脉滴注盐酸异丙肾上腺素以助诱发。穿刺右侧股静脉，置入8 F静脉鞘管，放置大头消融导管至RVOT。

所有病例均采用起搏标测与激动标测相结合的方法以确定最佳消融靶点：起搏标测部位室早形态与体表心电图记录室早形态在12导联（至少11导联）上形态相同，激动标测为大头电极处室早较体表QRS波起点至少提前25 ms。消融大头导管为头端4 mm的温控消融导管，设置温度55℃，功率30～50 W。消融有效后再巩固消融90～120 s，在紧邻靶点周围补充消融3～5点。

1.3 消融终点及观察指标 原发性VPC、VT消失，观察15 min，心室程序刺激及超速刺激均不能诱发RVOT室早、室性心动过速，静滴异丙肾上腺素亦不能诱发为成功消融终点。记录相关手术并发症。

1.4 术后随访 术后第1、3个月门诊或电话随访，之后每半年随访一次，患者症状再发时及时随诊。通过患者临床症状、心电图、24 h动态心电图判断是否复发，在未服任何抗心律失常药物下心律失常相关症状消失、心电图无RVOT室性心律失常、24 h动态心电图室早较术前减少90%以上为消融成功的标准。

2 结果

所有患者术中均自发或诱发出VPC、VT，术中及术后均无并发症发生。术中3例经反复标测及消融均不能成功，术后即刻成功率为92.5%。术后1个月随访，4例复发。24 h动态心电图提示室早数较术前减少＜90%，建议药物治疗。术后3个月随访无再复发患者。随访时间平均（17.7±3.6）个月，至随访结束，再复发2例（均于术后1年内复发），因室早较前减少（＜90%）及经济原因，未再手术，总成功率为77.5%。

3 讨论

特发性室性心律失常（idiopathic ventricular arrhythmia，IVA）是指不伴有明显器质性心脏病的室性期前收缩或室性心动过速。IVA最多起源于RVOT，也可以发生在左心室间隔面、左心室流出道及其邻近的区域，如肺动脉瓣上、主动脉窦内、二尖瓣或者心外膜等部位[4,5]。RVOT室性心律失常发生机制一般认为与自律性异常或触发活动相关，少见折返激动，多数为自发性，无须程序刺激诱发，部分患者可使用异丙肾上腺素诱发[6,7]。本研究提示，特发性RVOT频发VPC、VT主要见于青壮年，平均年龄（42.3±16.3）岁，发病时平均年龄（38.1±16.1）岁，发病性别无差异，男女比例为1.0∶1.2，同国内外相关研究[5-8]一致。虽然特发性RVOT频发VPC、VT患者无器质性心脏病，但并不意味着这种心律失常绝对安全。本研究中，75%（30/40）的患者伴有同源性室速，15%（6/40）的患者曾出现过血流动力学异常如黑蒙、晕厥的症状，因此对于特发性RVOT频发VPC、VT患者应更加积极地治疗。且既往多项研究[8,9]均提示，间隔部起源多于游离壁。本研究也证实这一结果。

射频消融治疗IVT已经成为指南的Ⅰ类推荐（证据水平A）。本组40例患者即刻消融成功37例，成功率达92.5%。随访期间共有6例患者复发，复发率为16.2%（6/37），但室性早搏发作次数及频率明显减少，患者症状较术前改善，可以接受药物治疗，且所有患者无近期和远期并发症。国内周巍等[10]亦取得相应结果。这表明有症状的频发RVOT室性心律失常的单导管射频消融治疗是可行的，而且手术安全性好，复发率偏低。本组有3例患者经反复标测均不满意，起搏标测部位室早形态与体表心电图记录室早形态吻合率＜11/12，激动标测大头电极处室早较体表QRS波起点提前＜25 ms，而最佳消融靶点单导管不易到位，反复消融均不成功，提示靶点标测的准确性是手术成功的关键。术后复发6例患者手术过程中均标测到满意靶点，但患者在右心室流出道放电，会出现室早假性消失现象，即放电后室性早搏逐渐消失，停止放电后室性早搏又重新出现，需反复消融，患者消融术后手术有效，但室性早搏较术前减少未达到90%。因此，对这类患者，我们总结为常规消融成功后需再扩大消融范围，术后观察时间应相应延长，以减少术后复发率。

单导管法射频消融RVOT室性心律失常，即在手术过程中，不常规放置冠状窦、右房与右室标测电极，仅使用1根消融大头电极，以大头电极行起搏标测及激动标测，若标测到最佳靶点即刻行射频消融。其优点是操作简单、省时，患者痛苦小、创伤小，费用低廉。虽然本组患者射频消融术后存在一定的复发率，但从全组患者治疗结果可见单导管法射频消融RVOT室性心律失常仍是安全、有效且成功率高的方法。

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Radiofrequency catheter ablation of idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmias by single catheter

GAO Chao＊，ZHANG Jing，PAN Jian-Yuan，et al.＊Department of Cardiovascular，the Second People′s Hospital of Hefei，Hefei 230011，China

ObjectiveTo discuss the effect and safety of radiofrequency catheter ablation（RFCA）guided by single catheter for the treatment of frequent premature ventricular contractions（VPC） and ventricular tachycardia（VT）originating from the right ventricular outflow tract（RVOT）.MethodsA total of 40 patients with frequent VPC and VT originating from the RVOT cured by single catheter ablation were enrolled between January 2008 and December 2013 in the treatment center.Of all patients female/male ratio was 1.2.Mean age was（42.3±16.3）years，the early onset of symptom was at（38.1±16.1）years.ResultsThe sites of origin were localized on septum in 24 patients，and on free wall in 16 patients by single catheter activation sequence mapping and pace mapping.There were without any complications in all patients.The immediately success rate was 92.5%（37/40）.During follow-up of（17.7±3.6）months，6 patients had recurrence of VPC/VT.The total success rate was 77.5%.ConclusionRVOT VPC/VT occurred more frequently on septum than free wall.The single-catheter mapping method is safe and efficient for RFCA with RVOT VPC/VT.

Catheter ablation； Right ventricular outflow tract； Ventricular arrhythmia； Single catheter

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.018

R541.7

B

1672-5301（2015）01-0066－03

2014-08-13）