心室间隔部起搏对血浆脑钠肽、心室功能和血流动力学影响的研究

林德智

心室间隔部起搏对血浆脑钠肽、心室功能和血流动力学影响的研究

林德智

作者单位：641000 四川省内江市，内江市第一人民医院心内科

目的 探讨心室间隔部起搏对血浆脑钠肽、心室功能、血流动力学的影响。方法 选择2011年9月至2013年12月在本院植入起搏器的103例患者作为研究对象，按照起搏部位分为观察组（54例）和对照组（49例）。对照组采用右室心尖部起搏，观察组采用右室间隔部起搏。观察两组患者的起搏参数、血浆脑钠肽（BNP）、血流动力学变化。结果 观察组ORS波宽度（QRSD）为（123.96±14.32）ms，低于对照组的（131.58±14.74）ms，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月观察组左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后12 h、24 h BNP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后房颤发生率比较耒见统计学差异（P＞0.05）。结论 心室间隔部起搏对心室功能影响低于右室心尖部起搏，能更好地保障心脏的收缩功能，临床应加以重视。

起搏部位；右室间隔部；右室心尖部；血流动力学；脑钠肽；心室功能

植入起搏器的患者心尖部起搏得到了广泛应用。心尖部起搏在初期应用时被认为是最佳起搏部位。但随着临床应用实践和研究不断深入，发现心尖部起搏对植入起搏器患者心室舒张和收缩存在较大影响，有可能引起心功能障碍，从而加重患者病情[1]。近年来越来越多的学者认为，心室间隔部起搏效果优于右室心尖部，可成为临床常规起搏部位[2]。本研究比较了心室间隔部起搏与右室心尖部起搏对血浆脑钠肽、心室功能、血流动力学的影响，从而为临床治疗提供参考依据。现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月至2013年12月在本院植入起搏器的103例患者作为研究对象。入选标准：①左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）在55%以上，左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）在55 mm以下，术前QRS波群时限在120 ms以下；②心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；③起搏器植入Ⅰ类标准；④签署知情同意书，患者均自愿参加本次研究。排除标准：①合并严重肝、肾、肺功能不全；②伴有不完全性或者完全性束支传导阻滞；③有陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、扩张型心肌病或者缺血性心肌病史。103例患者按照起搏部位分为观察组和对照组。观察组54例患者，男性31例，女性23例，年龄47～66（53.1±2.2）岁；高度房室传导阻滞 15 例，窦房结功能不全39例。对照组49例患者，男性28例，女性 21 例，年龄 46～67（52.9±2.7）岁；高度房室传导阻滞13例，窦房结功能不全36例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器 起搏器为美国Medtronic公司生产的SIGMATM SD303型自动起搏器，超声为美国GE公司生产的Vivid型超声诊断仪。

1.2.2 起搏器植入 麻醉方式为局麻，采取左锁骨下静脉穿刺技术，根据鲍迎春等[3]的方法进行右房电极和右室心尖部电极植入。

1.2.3 观察指标 观察两组患者的起搏参数、术后24 h内血浆脑钠肽（Brain peptide，BNP）水平、术后3个月时血流动力学变化和术后房颤发生率。起搏参数包括导线阻抗、感知阀值、起搏阀值、QRS波宽（QRSD）。血流动力学包括左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（stroke volume，SV）、心脏指数（ confidential information，CI）和 LVDd。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料应用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者起搏参数比较 观察组QRSD显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者导线阻抗、感知阀值、起搏阀值比较，未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者起搏参数比较（±s）

表1 两组患者起搏参数比较（±s）

起搏阀值（V）观察组 54 123.96±14.32 669±124 9.31±1.81 0.58±0.25对照组 49 131.58±14.74 675±131 9.27±1.74 0.56±0.27 t值 -2.660 0.557 0.114 0.390 P值 0.004 0.289 0.455 0.348组别 例数 QRSD（ms）导线阻抗（Ω）感知阀值（mV）

2.2 两组患者血流动力学比较 术前两组患者LVEF、LVDd、SV、CI比较，未见统计学差异（P＞0.05）；术后3个月观察组LVEF、SV、CI均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组 LVDd比较，未见统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血流动力学比较（±s）

表2 两组患者血流动力学比较（±s）

LVEF（%）LVDd（mm）SV（ml）CI（min/m2）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月观察组 58.64±7.74 56.91±6.58 47.68±6.19 48.14±6.27 83.39±10.45 81.82±10.64 2.79±0.32 2.81±0.26对照组 58.39±8.12 53.29±5.13 47.02±5.88 47.06±6.23 84.17±10.76 76.38±9.56 2.77±0.34 2.62±0.27 t值 0.160 3.091 0.553 0.876 -0.373 2.719 0.623 2.871 P值 0.437 0.001 0.291 0.192 0.355 0.004 0.274 0.002组别

2.3 两组患者BNP水平比较 术后12 h、24 h时两组患者BNP水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 12 h、24 h观察组 BNP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者BNP水平比较（±s，pg/ml）

表3 两组患者BNP水平比较（±s，pg/ml）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别 例数 术前 术后12 h 术后24 h观察组 54 218.87±46.91 246.53±40.37ab 298.17±46.39ab对照组 49 221.03±38.86 269.55±46.28a 326.22±54.72a

2.4 两组患者术后房颤发生率比较 观察组有17例患者术后发生房颤，发生率为31.48%；对照组有14例患者术后发生房颤，发生率为28.57%，两组患者术后房颤发生率比较未见统计学差异（χ2=0.103，P＞0.05）。

3 讨论

对于放置永久起搏器患者而言，如何更好地保障心脏的收缩功能至关重要。近年来，心室间隔部起搏成为临床工作者研究的重要课题。在众多研究当中[4，5]，心室功能评价标准也较多，比如每搏输出量、心脏指数等。本研究选取了起搏参数、术后24 h内血浆脑钠肽水平、术后3个月时血流动力学变化和术后房颤发生率几个指标，对心室间隔部起搏的临床效果进行了综合评估，从而为临床治疗提供参考依据。

在本研究当中，表1显示，观察组QRSD为（123.96±14.32）ms，显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果表明，对照组患者ORSD宽度要高于观察组，提示心尖部起搏导致左、右心室失同步，而心室间隔部起搏使得ORSD宽度较低，最大程度保障了左、右心室的同步性，从而维持了患者心脏功能结构的完好，与临床研究基本一致[6]。主要原因为心室间隔部起搏的传导通路与希氏束纤维更加接近，减少了心室之间传导延迟，从而保障了左、右心室同步性，避免或者减少了心功能障碍的发生[7]。

临床上，LVEF、BNP均是表示患者心功能是否稳定的重要指标，在植入起搏器后，患者LVEF、BNP变化程度越小，表示患者心功能越稳定。当心室负荷增加时，会导致BNP急剧释放，引起BNP水平升高[8]。因此，可以将患者术后LVEF、BNP水平作为心功能改善情况的重要指标。表2、3显示，术后3个月时观察组LVEF显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两组患者BNP水平均高于术前，观察组术后12 h、24 h BNP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过研究结果可以看出，观察组LVEF与术前接近，而对照组LVEF则显著降低；观察组BNP水平在术后12 h、24 h时均低于对照组。研究结果提示，心室间隔部起搏患者心功能较心室尖部起搏更加稳定，与顾秀莲等[9]的研究结果一致。同时通过表2可以看出，观察组术后3个月SV、CI均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床研究[10,11]显示，SV与心肌收缩力呈显著正相关，收缩速度越快，收缩强度越大，则SV愈多；反之亦然。表2显示，两组患者术后3个月时SV均不同程度降低，但观察组降低程度显著低于对照组。研究结果表明，右室间隔部起搏有效维持了SV、CI恒定，保障了患者心功能稳定。不过本研究中两组患者手术前后LVDd均无显著变化，因此不宜将其作为患者心功能评估指标[12]。

综上所述，心室间隔部起搏对心室功能影响低于右室心尖部起搏，更好地保障了心脏的收缩功能，值得临床重视。

［1］汤长春，胡美英，向力群，等.病窦综合征患者右心室间隔部起搏比例与心功能的关系.中华老年心脑血管病杂志，2011，13：802-804.

［2］中华医学会心血管病学分，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.2001年急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.

［3］鲍迎春，王春明，包斐然，等.两种不同的心脏起搏方式对心脏收缩功能及血BNP水平变化的观察.心脑血管病防治，2010，11：67-68.

［4］卢先本，江建军，方崇峰，等.右心室不同位置起搏对心功能影响的临床研究.中华全科医学，2014，12：395-397.

［5］阚国庆，黄孟洪，王德启，等.动态心电图缺血性ST段下移与血浆BNP、cTnI、hs-CRP水平变化的临床意义.中国心血管病研究，2012，10：115-118.

［6］Kristiansen HM，Vollan G，Hovstad T，et al.A randomized study of haemodynamic effects and left ventricular dyssynchrony in right ventricular apical vs high posterior septal pacing in cardiac resynchronization therapy.Eur J Heart Fail，2012，14：506-516.

［7］申强，包忠武，艾庆，等.右心室间隔部与右心室心尖部起搏对心脏血流动力学的影响.中国全科医学，2011，14：255-257.

［8］Medi C，Mond HG.Right ventricular outflow tract septal pacing:longterm follow-up of ventricular lead performance.Pacing Clin Electrophysiol，2009，32：172-176.

［9］顾秀莲，樊济海，巢胜吾，等.心脏室间隔起搏与右室心尖部起搏对心功能的影响.现代生物医学进展，2013，13：4081-4084.

［10］钟新波，赵有生，王涓，等.血浆N端B型利钠肽原对前壁与非前壁ST段抬高心肌梗死患者左室收缩功能的预测价值.中国心血管病研究，2012，10：494-497.

［11］Miranda RI，Nault M，Simpson CS，et al.The right ventricular septum presents the optimum site for maximalelectrical separation during left ventricular pacing.J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23：370-374.

［12］Park SM，Hong SJ，Lim DS，et al.Differentiation of the leftfrom right-side ventricular septum in acute anterior myocardial infarction by tissue doppler imaging.Echocardiography，2011，28：38-43.

Study on the effect of ventricular septal pacing on brainpeptide，hemodynamics and ventricular function

LIN De-zhi.Cardiology Department， the First People′s Hospital of Neijiang City，Neijiang 641000，China

ObjectiveTo investigate the effect of ventricular septal pacing on plasma brain natriuretic peptide，hemodynamics，and ventricular function，and to provide reference for clinical treatment.Methods103 cases of patients with implanted pacemakers in our hospital from September 2011 to December 2013 were considered as study subjects，in accordance with the pacing site were divided into the observation group（n=54）and control group（n=49），the control group was treated with right ventricular apex pacing，the observation group was treated with right ventricular septal pacing，the pacing parameters，brain peptide（BNP）and hemodynamics were observed between the two groups.ResultsIn the observation group QRSD was（123.96±14.32）ms，lower than（131.58±14.74）ms in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.After 3 months of the observation group LVEF，SV，CI were higher in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In the observation group the level of BNP were lower than the control group after 12 hours and 24 hours，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Two groups of patients with postoperative atrial fibrillation rate had no significant difference（P＞0.05）.ConclusionEffects of ventricular pacing on ventricular function below the right ventricular apical pacing has better protect for the contractile function of the heart，it is worthy of attention.

Cardiac pacing site；Right ventricular septum pacing；Right ventricular apex；Hemodynamics；Brain peptide；Ventricular function

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.019

R541.7

A

1672-5301（2015）01-0069－03

2014-08-07）