食管心电图在优化双腔起搏器房室间期中的价值

刘曼华 尹琼 张建 高启军 万书平 魏辉 余新堂

食管心电图在优化双腔起搏器房室间期中的价值

刘曼华 尹琼 张建 高启军 万书平 魏辉 余新堂

作者单位：431700 湖北省天门市，天门市第一人民医院心内科（刘曼华、尹琼、高启军、万书平、魏辉），心胸外科（张建），超声科（余新堂）

目的 探索用食管心电图优化双腔起搏器房室间期。方法 选择2008年1月至2014年3月因高度或Ⅲ度房室传导阻滞、双结病变在我院植入起搏器的患者22例，男性13例，女性9例，平均年龄（61±12）岁。同步记录食管心电图与体表心电图，测量出房间传导时间，在此基础上加100 ms，设定为优化后起搏器的房室间期。每例患者分别在出厂时设定的房室间期和根据食管心电图优化后的最佳房室间期（AV间期）下进行超声心动图检查，比较血流动力学指标。结果 当采用经食管心电图优化后的最佳房室间期时，患者的左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）及左室射血分数（LVEF）等指标均显著优于常规出厂设置的房室间期下所测量的值［（35.18±7.33）ml比（34.32±7.14）ml；（83.98±12.63）ml比（84.71±12.90）ml；（57.99±6.90）%比（59.30±6.95）%，P 均＜0.05］，差异有统计学意义。结论 通过食管心电图可测量出患者的房间传导时间，根据数值进行个体化的房室间期的优化，使患者得到良好的血流动力学效果。该方法无创、简便易行，适合临床广泛应用。

双腔起搏器；食管心电图；房间传导时间；房室间期

对植入双腔起搏器的患者，房室间期（AV间期）是一个关键参数。如何选择最佳房室间期，以获得最佳血流动力学效果，一直是国内外学者研究的热点。本研究通过食管心电图优化双腔起搏器房室间期，并达到良好血流动力学效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月至2014年3月因高度或Ⅲ度房室传导阻滞、双结病变在我院植入起搏器的患者22例，男性13例，女性9例，平均年龄（61±12）岁；其中冠心病 3例、高血压 3例、肺心病1例；无肥厚型心肌病、瓣膜性心脏病及严重心衰患者。起搏器型号为圣犹达5256和5356，出厂值为起搏的房室间期（PAV）170 ms，感知的房室间期（SAV）150 ms。

1.2 研究方法 采用四极食管电极导管，经鼻腔插管，插入深度为（耳剑距+8）cm，食管导联记录到正负双向或最大直立P波为佳。使用日本产ECG-1250P型三道心电图机同步记录食管单极心房电图和体表 V1、V6导联，纸速 25 mm/s、50 mm/s。V1导联P波起点反映右心房激动，食管导联左心房除极波起点（用A表示）反映左房激动。分别测量患者V1导联P波起点或心房起搏脉冲至A波的距离（反映右左房间传导时间，简称为PA间期），在此基础上加100 ms（代表正常左心房室间期），分别设定为优化后起搏器的SAV和PAV。优化时，如患者窦房结功能正常，用SAV；如程控提示心房起搏比例超过50%，则用PAV。

应用Philips iu22超声心动图仪，分别测量出厂时设定的房室间期和根据食管心电图优化后的最佳房室间期患者左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）及左室射血分数（LVEF）等指标的变化。各参数取记录连续5个心动周期的平均值。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。所有数据均以±s表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

22例患者房间传导时间（PA间期）为60～170 ms，出现房间传导阻滞（PA间期＞100 ms）[1]的患者有5 例，分别为 110 ms、120 ms、130 ms、150 ms 和170 ms，其中1例为心房起搏至心房除极波时间延迟，优化后的最佳房室间期范围为160～270 ms。当采用经食管心电图优化后的最佳房室间期时，超声心动图检测出的LVESV、LVEDV和LVEF均显著优于常规出厂设置的房室间期下所测量的值（P＜0.05），而E峰、A峰峰值流速、E/A比值则无显著变化。见表1。

表1 出厂AV间期和优化后AV间期的超声心动图指标（±s）

表1 出厂AV间期和优化后AV间期的超声心动图指标（±s）

注：LVEDV：左室舒张末期容积；LVESV：左室收缩末期容积；LVEF：左室射血分数

组别 LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） E峰峰值流速（m/s） A峰峰值流速（m/s） E/A比值出厂 AV 间期 83.98±12.63 35.18±7.33 57.99±6.90 0.841±0.067 0.621±0.057 1.357±0.102优化 AV 间期 84.71±12.90 34.32±7.14 59.30±6.95 0.844±0.065 0.623±0.055 1.359±0.090 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.208 0.561 0.851

3 讨论

双腔起搏器除能改善患者心动过缓的症状外，另一重要目的是保证心脏最大血流动力学效应和提供患者最好生活质量，房室间期的优化是达到这一目的的途径。有研究[2-4]表明，常规出厂设置的房室间期对60%～70%的患者而言并不是最佳房室间期，而不合理的房室间期，使得双腔起搏器与VVI起搏方式一样没有任何血流动力学上的优势可言，甚至可激发心房反射，使血流动力学恶化而引起起搏器综合征的一系列症状。最佳的房室间期则可达到以下目的：最大程度减少房室瓣反流，心室的最佳舒张期充盈。

临床上我们多通过体表心电图、超声心动图、无创性血压监测来优化房室间期[5,6]，其中超声心动图是最常用的手段，但由于程序较复杂、费时且对超声设备及技术人员的要求高而限制了其应用。有学者通过观察体表心电图P波宽度来优化房室间期，结果证明P波时限与最佳房室间期呈显著的正相关，亦取得良好血流动力学效果[7,8]。但起搏器随访时有些患者体表心电图P波显示不清，故测量时有误差甚至无法测量。

双腔起搏器的心房电极导线植入患者右心耳，心室电极导线植入右室心尖部，故我们程控的房室间期是右心房与右心室收缩的时间间隔，但左心房与左心室收缩的时间关系对血流动力学的影响才是最重要的。生理性的左房室间期取决于所程控的右房室间期长短、心房感知和夺获的反应度、心房间传导时间、心室夺获的反应度及心室间的传导时间，而心房间的传导时间与最佳的房室间期关系最密切[9]。食管电极位于左心房后，能清晰显示左心房电活动，同步记录食管单极心房电图与体表心电图V1、V6导联，能帮助我们准确测量出房间传导时间[10]，并计算出左房室间期（左房室间期值=PR间期－PA间期）[11]。若患者存在房间传导阻滞或心房起搏脉冲传导延迟，我们仍使用出厂时的房室间期，则将导致左房室间期过短。而当左房室间期＜100 ms时，可能发生左心房收缩射血还未充分完成，左心室收缩已开始，二尖瓣提前关闭，左心房辅助泵功能消失，导致心室充盈不良，左心室舒张末容积和每搏量降低，心排血量下降。若传导时间超过所程控的房室间期，左心房的除极出现在左心室后面，则会带来严重的血流动力学后果。

房间传导阻滞的发生与患者的年龄、冠状动脉粥样硬化、缺血缺氧导致结间束和房间束的纤维化、心房肥大、心房传导系统的病变等均相关[12]，其在永久起搏器患者中的发生率达10%，而在病窦综合征伴快慢型的患者中发生率高达32%[9，13]。本组资料中有5例患者出现房间传导阻滞，占22.8%，均与患者本身的疾病及年龄有关。我们通过食管心电图可测量出患者的房间传导时间，根据数值进行个体化房室间期的优化，以保证左心室能充分接受左心房收缩而泵入的血液，达到最佳舒张期充盈，同时使二尖瓣及时关闭，减少房室瓣反流，从而增加左心室的充盈和搏出量，使患者得到良好的血流动力学效果。

此种方法无创、简便易行，特别适用于有房间传导阻滞及心房起搏脉冲传导延迟的起搏器植入患者房室间期的优化。

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The application of esophageal electrocardiography in optimizing atrioventricular delay for dual-chamber pacemaker

LIU Man-hua＊，YIN Qiong，ZHANG Jian，et al.＊Department of Cardiology，the First People′s Hospital of Tianmen，Tianmen 431700，China

ZHANG Jian，E-mail：zl_10@sina.com

ObjectiveTo investigate optimization AV delay adjustment with esophageal electrocardiogram.MethodsDDD pacemakers were implanted in 22 patients with complete，or almost complete AV block from January 2008 to March 2014.Optimal AV delay was achieved by programming an additional delay of 100 ms to the inter-atrial conduction time，which measured by Esophageal and surface ECG.Left ventricular（LV）end diastolic and end systolic volumes，ejection fraction and diastolic parameters were measured by Doppler echocardiography during both nominal and optimal AV delay pacing.ResultsCompared to nominal AV delay setting，LV end systolic volume significantly decreased［（35.18±7.33）ml vs（34.32±7.14）ml，P＜0.05］，end diastolic volume significantly increased ［（83.98±12.63）ml vs （84.71±12.90）ml，P＜0.05］，and resulting in an significantly increase in LV ejection fraction［（57.99±6.90）%vs（59.30±6.95）%，P＜0.05］.LV diastolic filling and isovolumic relaxation time were not significantly changed.ConclusionOptimization of AV delay by Esophageal ECG is a effective method to improve LV systolic function during dual chamber pacing.

DDD pacemakers；Esophageal electrocardiography；Inter-atrial conduction time；AV delay

张建，E-mail：zl_10@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.020

R541.7

A

1672-5301（2015）01-0072－03

2014-09-05）