两种再循环时间对脓毒症患者CRRT治疗滤器凝血的影响

刘斌斌 胡才宝 童洪杰 陈丽

两种再循环时间对脓毒症患者CRRT治疗滤器凝血的影响

刘斌斌 胡才宝 童洪杰 陈丽

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是脓毒症患者治疗过程中广泛应用的方法，通过CRRT治疗可以有效清除炎症介质，保障器官功能，减少患者的病死率[1]。然而，CRRT治疗过程中滤器、管路发生凝血导致非计划性下机[2-3]，从而延长CRRT治疗时间、增加患者的医疗费用是临床工作中经常发生的问题。近年来研究表明，密闭式再循环预冲能提高透析膜的有效利用面积，提高血液透析患者的透析充分性，减少凝血情况的发生，延长滤器使用寿命的作用[4]，但在密闭式再循环预冲时间上并不统一，并只是局限的阐述此常规操作流程，并未阐述不同再循环预冲时间在CRRT治疗时间及凝血程度上是否有差异。因此，笔者对两种再循环预冲时间对脓毒症患者CRRT治疗的影响进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2013年5月至2014年7月入住我院ICU的脓毒症患者200例。纳入标准：根据2012国际脓毒症指南脓毒症的诊断标准[5]，并且临床医师认为需要CRRT治疗的患者。排除标准：排除存在出血以及出血倾向的患者。根据随机数字表法分成A组和B组，各100例。A组男55例，女45例，年龄61～103（79±9）岁，身高149～180（166.29±7.96）cm，体重36～90（63.89± 11.76）kg；B组男48例，女52例，年龄63～102（80±9）岁，身高149～180（167.57±7.89）cm，体重42～90（63.81± 11.71）kg。两组患者年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均采用BAXTER血液滤过机HF1200滤器专用管路（意大利Haemotronic公司）进行治疗，在常规预冲的基础上，A组患者再循环预冲30min，B组患者再循环预冲1h。预冲液采用0.9%氯化钠溶液20ml+普通肝素钠针1支，抽取3ml加入500ml 0.9%氯化钠溶液中；常规肝素抗凝剂量为首剂1 000U，血液滤过前30min静脉推注，血液滤过开始后200U/h膜前泵入；前后稀释联合模式，比例为3:1；血流速起始速度为50ml/min，后维持在150～200ml/min。

1.3 观察指标 分别记录两组患者CRRT治疗时间、CRRT前后活化部分凝血酶时间（APTT）以及滤器管路的凝血情况。凝血程度分级（聚光灯电筒协助照明肉眼观察）：0级为无凝血且滤器仅数条纤维凝血；Ⅰ级为滤器束状凝血，且动静脉小壶壁有轻微凝血；Ⅱ级为近半数纤维凝血，且动静脉小壶壁有凝血块；Ⅲ级为滤器和管路完全堵塞，需更换滤器和管路或提前下机。

1.4 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本的t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者CRRT治疗时间及APTT的比较 A组患者CRRT治疗时间为（15.29±2.76）h，B组患者CRRT治疗时间为（14.64±5.21）h，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者CRRT治疗前后APTT比较及组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者APTT的比较（s）

2.2 两组患者凝血情况的比较 A、B两组患者凝血情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者凝血情况的比较[例（%）]

3 讨论

CRRT是指能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。目前，该技术已经广泛应用于脓毒症、多器官功能衰竭等各类患者的生命支持与治疗。通过CRRT治疗，可以有效清除炎症介质，维持机体内环境的稳定，减少炎症因子对机体器官功能的损害，从而改善患者的预后，减少病死率的发生。CRRT治疗前，有效的预冲是减少管路、滤器凝血，减少非计划性下机发生率，保证CRRT治疗充分性的重要步骤。近年来研究发现，密闭式再循环预冲能够更充分的利用透析膜的面积，提高透析的充分性，更有效的保证CRRT治疗的充分性[6-7]。然而，对于再循环预冲的时间临床上尚未统一，30min以及1h是目前常用的两个再循环预冲时间。

有效的再循环预冲能进一步排除滤器、管路内的空气，清除附壁的小气泡以及微小颗粒以减少凝血的发生，从而减少CRRT的治疗时间。本研究发现，A、B组患者CRRT治疗时间比较差异无统计学意义。有效的再循环预冲固然重要，但长时间的再循环预冲意味着管路与滤器中会留存有更多的肝素而很多脓毒症患者存在着凝血功能的紊乱，增加肝素剂量的同时，也存在着增加出血概率的风险，但本研究中两组患者治疗前后APTT比较差异均无统计学意义。

减少管路、滤器凝血的发生以保证治疗的充分性是再循环预冲的目的。目前的研究已经表明相对于传统的预冲方法而言，密闭式再循环预冲能够有效减少凝血的发生，本研究表明相对于密闭式再循环预冲30min而言，再循环预冲1h未能有效减少凝血情况的发生。

总之，密闭式再循环预冲30min与1h比较均足以保证治疗的充分性，且均不会对患者的凝血功能产生影响。由于密闭式再循环预冲1h与30min比较未能减少凝血情况的发生，而再循环1h会增加护理人员的工作量及医疗成本且可能延迟患者的治疗时机，因而临床上采用30min的再循环预冲时间更为合理。

[1] Honore P M,Jacobs R,Joannes-Boyau O,et al.Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances:a systematic structured review[J].ASAIO Journal,2013,59(2):99-106.

[2] 邵亚娣.CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预[J].护士进修杂志,2012,27(6):68-70.

[3] Mulder J,Tan H K,Bellomo R,et al.Platelet loss across the hemofilter during continuous hemofiltration[J].The International JournalofArtificialOrgans,2003,26(10):906-912.

[4] 尹银定,刘彩玲,张月玲,等.密闭式循环预冲法在血液透析中的应用效果[J].现代医院,2013,13(2):79-80.

[5] Dellinger R P,Levy M M,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Medicine,2013,39(2): 165-228.

[6] 董珍艳.不同预冲方法在肾功能衰竭伴高危出血患者无肝素透析中的应用[J].护士进修杂志,2012,27(8):79-80.

[7] 阚蓉英,张学军,郑建华,等.高危出血患者无肝素抗凝连续性肾替代治疗的护理[J].护理学杂志,2009,24(9):49-50.

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

2014-10-15）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医药卫生科技计划研究基金（2013KYB004）；浙江医院医药卫生科技计划研究项目（2013YJ023）

310013杭州，浙江医院重症医学科

胡才宝，E-mail：zjicu1996@163.com