腹腔压监测在脓毒症休克患者液体复苏中的临床意义

罗建 王丹琼 张伟文

腹腔压监测在脓毒症休克患者液体复苏中的临床意义

罗建 王丹琼 张伟文

目的 探讨腹腔压（IAP）监测指导脓毒症休克患者液体复苏的临床意义。方法 对142例确诊为脓毒症休克且IAP＜10mmHg患者进行持续性IAP监测，在早期液体复苏达标后24h内，IAP≥17mmHg共64例。按随机数字表法分为限制性液体复苏组32例和非限制性液体复苏组32例，在PiCCO监测下执行液体管理，并采集病例相关数据，比较两组间IAP、PiCCO参数、液体总量和中心静脉血氧饱和度（ScVO2），并比较两组间急性肾功能损伤（AKI）和腹腔间隔室综合征（ACS）发生率、机械通气时间和28d病死率。结果 限制性液体复苏组72h内液体正平衡总量、AKI和ACS的发生率均低于非限制性液体复苏组，限制性液体复苏组治疗72h内IAP、血管外肺水指数（EVLWI）和机械通气时间均低于非限制性液体复苏组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。限制性液体复苏组28d病死率有下降趋势，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 脓毒症休克患者液体复苏期间持续监测膀胱压可及时发现腹腔高压，对早期液体复苏达标后IAP≥17mmHg的脓毒症休克者，尽早进行限制性液体复苏治疗和控制IAP≤17mmHg，可降低ACS和AKI的发生率，缩短机械通气时间。

脓毒症休克 腹腔压监测 限制性液体复苏

腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）为持续或反复的腹腔压（intra-abdominal pressure，IAP）病理性升高≥12mmHg。IAP是ICU危重患者极其重要的生理参数之一[1]，IAH和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是ICU患者独立预测预后因子[2]。IAP被认为是危重患者继体温、血压、心率、呼吸及氧饱和度之后的第6生命体征[3]。Tomas等[4]发现脓毒症休克患者早期积极液体复苏过程中，IAH和ACS发生率高达82.7%和40.3%，且存活组的平均IAP＜17.2mmHg。早期大量液体复苏是导致脓毒症休克患者发生IAH的主要原因。目前关于脓毒症休克患者早期治疗策略中液体复苏仍争论激烈[5-6]，尚无针对并发IAH脓毒症休克患者液体管理的报道。基于Tomas的研究成果，笔者拟将IAP≥17mmHg作为限制性液体复苏的开始指标，探讨IAP监测指导脓毒症休克液体复苏治疗的临床意义，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年1月至2014年6月入住我院ICU的脓毒症休克患者142例，男68例，女74例，年龄28～87（50.63±11.89）岁；其中肺部感染57例，导管相关性感染24例，胆道感染16例，蜂窝组织感染18例，肠道感染22例，其他感染5例。所有患者均符合脓毒症休克的诊断标准[7]，且液体复苏治疗前IAP＜10mmHg。排除标准：年龄＜18岁；妊娠；腹腔感染；尿路感染；神经性膀胱炎，骨盆及尿路损伤或畸形。

1.2 方法

1.2.1 IAP监测 目前常用膀胱压间接监测IAP[8]。患者取仰卧位并保存安静状态下，在无菌操作下行留置导尿术（使用foley导尿管）并排空膀胱；用注射器向膀胱内注入无菌0.9%氯化钠溶液25ml（温度37～40℃）后夹闭尿管；输液器垂直固定于有标尺的输液架上并连接医用三通管；调节标尺零点位置，平行于患者耻骨联合水平；尿管与医用三通管连接，1min后打开尿管与输液器开关；输液器内液体柱平面稳定于呼气末读取数据。液体复苏72h内每4h监测膀胱压1次，若IAH＞12mmHg，间隔30min后复测，第2次数据作为有效值。

1.2.2 分组 142例患者入住ICU后，均予中心静脉置管和留置PiCCO导管进行血流动力学监测，按早期目标导向治疗（EGDT）方案进行液体复苏。复苏液体统一使用乳酸钠林格注射液。复苏达标后第1个24h内发现IAP≥17mmHg患者共64例，按随机数字表法分为限制性液体复苏组（A组）32例和非限制性液体复苏组（B组）32例，分别接受两种不同治疗方案，为期5d。

1.2.3 液体管理 液体均以乳酸林格液为主，20%白蛋白针以维持血浆白蛋白≥30g/L，输注红细胞以维持血红蛋白≥80g/L。在早期目标导向治疗达标后，A组采用去甲肾上腺素0.1～1.0μg/（kg·min）静脉微泵维持目标血压，限制或减少液体入量，必要时给予利尿剂或血液净化，维持IAP≤17mmHg；B组在PiCCO监测下进行传统的液体管理方案。两组患者在PiCCO监测下有明确的规则指导液体、利尿剂或血液净化。

1.3 观察指标 记录所有入选的脓毒症休克患者的年龄、性别和APACHEⅡ评分。进行液体管理后每日液体平衡量，并记录24、48、72、96、120h的IAP、血容量指数（ITBVI）、心输出量指数（CI）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和血管外肺水指数（EVLWI）。记录或随访机械通气时间、急性肾功能损伤（AKI）发生率、腹腔间隔室综合征（ACS）发生率和28d病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 IAH发生情况 142例脓毒症休克患者进行EGDT治疗开始后24h内，发生IAP≥12mmHg共108例，发生率为76.1%；IAP≥17mmHg共64例，发生率为45.1%；5d内IAP≥12mmHg共116例，发生率为81.7%。

2.2 两组患者一般情况的比较 A组男14例，女18例，年龄35～78（52.6±10.5）岁；其中肺部感染12例，导管相关性感染8例，胆道感染6例，蜂窝组织感染4例，肠道感染2例。B组男17例，女15例，年龄37～79（48.7±12.6）岁；其中肺部感染18例，导管相关性感染6例，胆道感染6例，肠道感染2例。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗前一般情况比较

2.3 两组患者液体正平衡量的比较 A组每天液体正平衡量明显少于B组（P＜0.05）。两组患者在24、48h液体出入量均呈正平衡，第72、96、120hA组呈液体负平衡，B组呈液体正平衡，详见表2。

2.4 两组患者膀胱压力和血流动力学参数的比较 A组进行液体管理后24、48、72、96、120h的EVLWI和IAP均较明显低于B组（P＜0.05），两组间各时点CI和ScvO2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。

2.5 两组患者28d病死率、机械通气时间、AKI和ACS发生率的比较 两组间28d病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组AKI和ACS发生率与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；A组机械通气时间较B组明显缩短（P＜0.05），详见表4。

表2 两组患者液体正平衡量的比较（ml）

表3 两组患者膀胱压力和血流动力学参数的比较

表4 两组患者AKI、ACS、机械通气时间和28d病死率的比较

3 讨论

脓毒性休克为脓毒症所致低血压，虽经液体复苏后仍无法逆转。随着脓毒症指南推出，脓毒症的治疗已经趋于规范化，病死率也明显下降[9-10]。但液体复苏治疗仍处于争论不休阶段，甚至经典的“Early goal-directed therapy，EGDT”受到挑战[5-6]。支持液体复苏者观点：充分的液体复苏能改善严重脓毒症、脓毒性休克患者微循环，纠正组织缺血、缺氧，保护各主要器官功能。不支持者主要观点在于液体超负荷引起的负面影响。有研究显示，脓毒症休克患者液体复苏第1天，67%的患者出现液体超负荷和48%液体超负荷持续到3d[11]。液体复苏对机体的负面影响主要集中在液体超负荷增加ARDS、IAH和ACS等多脏器功能不全的发生率，导致死亡风险增加[4]。Tomas等[4]发现脓毒症休克患者早期积极液体复苏过程中，IAH和ACS发生率高达82.7%和40.3%。脓毒症患者IAH/ACS的发生与毛细血管渗漏综合征和大量液体复苏有关[12]。IAH/ACS是导致急性肾功能衰竭的重要原因[13]，并明显增加发病率和病死率[14]。因此IAH可作为液体复苏过多的警示指标。

本研究对142例脓毒症休克患者进行液体复苏治疗，发现76.1%患者复苏24h内出现IAH，与Tomas等报道相近。将EGDT达标后IAP≥17mmHg作为开始实施限制性液体复苏治疗的指导指标，研究发现液体限制组患者治疗72、96、120h液体呈现负平衡，且液体限制组的AKI、ACS发生率较液体非限制组低，机械通气时间较液体非限制组短。两组间ScvO2和28d病死率无统计学差异，与孟东亮等[15]研究结果一致。

在液体管理策略实施中，目前没有可以作为液体复苏终点的指标。本研究选择液体复苏前不存在IAH和腹腔感染的患者，其中76.1%患者出现IAH，提示IAH的发生在脓毒症休克液体复苏中较普遍。将IAP≥12mmHg可能会导致液体复苏不足，而将IAP数值定位过高又会导致液体超负荷不能降低ACS的发生。本研究发现限制性液体复苏组与非限制性液体复苏组的ScvO2和28d病死率无统计学差异，说明两组间组织灌注无统计学差异，不增加死亡风险，可将IAP≥17mmHg作为限制性液体复苏的指标；同时发现限制性液体复苏组AKI和ACS发生率明显降低，机械通气时间缩短，提示液体复苏期间IAP≥17mmHg开始限制性液体复苏并将IAP控制在17mmHg以内将使这类患者受益。但IAP 17mmHg是否是限制性液体复苏的最佳指标有待进一步进行大样本前瞻性队列研究。

综上所述，脓毒症休克患者液体复苏期间持续监测膀胱压可及时发现腹腔高。EGDT达标后出现IAP≥17mmHg的脓毒症休克者，尽早进行限制性液体复苏治疗和控制IAP≤17mmHg，可降低ACS和AKI的发生率，缩短机械通气时间。

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（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

Application of intra-abdominal pressure monitoring for fluid resuscitation in patients with septic shock

LUO Jian,WANG Danqiong,ZHANG Weiwen.
Department of Intensive Care Unit，Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of intra-abdominal pressure monitoring for fluid resuscitation in patients with septic shock. Methods Total 142 septic shock patients with abdominal pressure(IAP)＜10mmHg were admitted in ICU from January 2011 to 2014 June,among whom 64 cases with IAP＞17mmHg within 24h achieving the standards after early fluid resuscitation were enrolled in the study.According to different liquid management scenarios,patients were randomly divided into limited fluid resuscitation group(n=32)and non-limited fluid resuscitation group(n=32).The liquid management was implemented under PiCCO(pulse induced contour cardiac output)monitoring.The abdominal pressure,PiCCO parameters,total volume of liquid and ScVO2were compared between two groups.The incidence of acute kidney injury(AKI)and abdominal compartment syndrome(ACS),duration of mechanical ventilation and 28-day fatality rate were compared between two groups after 28d. Results Comparing with non-limited fluid resuscitation group,the total amount of liquid,incidence of AKI and ACS within 72h in resuscitation group were significantly lower(P＜0.05).The IAP,EVLWL and mechanical ventilation in limited fluid resuscitation group were lower than those of non-limiting fluid resuscitation group(P＜0.05).There was no significant difference in 28d-fatality between two groups(P＞0.05). Conclusion Continuous monitoring of bladder pressure during fluid resuscitation in septic shock patients can timely detect abdominal hypertension.The limited fluid resuscitation to control abdominal pressure(≤17mmHg)can reduce the incidence of ACS and AKI,shorten the mechanical ventilation for septic shock patients with IAP≥17mmHg after early standardized resuscitation.

Septic shock Intra-abdominal pressure monitoring Limited fluid resuscitation

2014-10-15）

（本文编辑：严玮雯）

衢州市科技计划项目（20121062）

324000 衢州市人民医院重症医学科

张伟文，E-mail：zww5941@126.com