进一步液体复苏时胸腔内血容量与血管外肺水的相关性研究

贾圣伟 龚仕金 周娟娣 刘秉宇 李莉 戴海文 虞意华 王敏佳

●论 著

进一步液体复苏时胸腔内血容量与血管外肺水的相关性研究

贾圣伟 龚仕金 周娟娣 刘秉宇 李莉 戴海文 虞意华 王敏佳

目的 探讨老年感染性休克患者进一步液体复苏时胸腔内血容量指数（ITBVI）与血管外肺水指数（EVLWI）的相关性。方法 对已行液体复苏6h而血流动力学仍不稳定的25例老年感染性休克患者进行脉搏轮廓分析心排出量测定（PiCCO）连续动态监测，记录监测开始后0、6、12、24、48h相关参数如心排出量指数（CI）、ITBVI、EVLWI，共监测125例次，并分析ITBVI与EVLWI的相关性；以CI为2.5L/（min·m2）为界分为CI＞2.5L/（min·m2）组75例次和CI＜2.5L/（min·m2）组50例次，比较两组间ITBVI、EVLWI的差异及相关性。结果 未对心功能分组时，ITBVI与EVLWI有相关性（r＝0.195，P＜0.05）；进一步以CI为2.5L/（min·m2）为界分组后对125组数据进行分析，CI＞2.5L/（min·m2）组ITBVI[（1 107±156）ml/m2]高于CI＜2.5L/（min·m2）组[（1 017±115）ml/m2]（P＜0.05），EVLWI[（9.1±1.8）ml/kg]低于CI＜2.5L/（min·m2）组[（10.4±2.0）ml/kg]（P＜0.05），CI＜2.5L/（min·m2）组ITBVI与EVLWI无相关性（r＝-0.142，P＜0.05），CI＞2.5L/（min·m2）组中ITBVI与EVLWI呈正相关（r＝0.597，P＜0.05）。结论 对已行液体复苏而血流动力学仍不稳定的老年感染性休克患者，应通过PiCCO监测合理评估ITBVI和EVLWI，结合患者的心功能状态，指导进一步液体复苏。

感染性休克 老年 脉搏轮廓分析心排出量测定 心功能 液体复苏

感染性休克是重症患者常见的死亡原因，其病死率仍高达40%[1]，液体复苏是治疗感染性休克重要的手段[2]。但是，如何合理地进行液体复苏仍是目前重症医学的研究热点，尤其是对已行初始液体复苏而血流动力学仍不稳定的老年感染性休克患者。复苏不足，会导致组织灌注不足和器官功能损害，而液体过负荷可能导致肺水肿、氧合障碍等严重的并发症。因此，需要准确的监测指标来指导老年感染性休克患者进一步的液体复苏，优化心脏功能。近年来，脉搏轮廓分析心排出量测定（PiCCO）技术广泛应用，其监测的胸腔内血容量指数（ITBVI）与血管外肺水指数（EVLWI）能评估患者的容量状态，指导液体治疗。本研究通过分析ITVBI与EVLWI的相关性，探讨如何通过PiCCO技术指导老年感染性休克患者进一步的液体复苏。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2014年7月入住浙江医院ICU时已行液体复苏治疗6h而血流动力学仍不稳定，需评估容量状态的老年感染性休克患者25例，男19例，女6例，年龄72～91（81±7）岁；身高160～172（167±5）cm，体重 50～75（62±7）kg；BSA 1.53～1.88（1.69±0.11）m2。感染部位：肺部感染17例，血行感染4例，腹腔感染3例，其他1例；所有患者均需应用血管活性药物维持血压。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合感染性休克诊断标准（依据2001年华盛顿脓毒症会议）[3]；（3）根据病情需进行液体复苏、容量管理，并行气管插管、机械通气。排除标准：恶性肿瘤、严重营养不良、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭需肾替代治疗者。

1.2 方法 对所有患者进行经锁骨下深静脉及股动脉PiCCO导管置管，将PiCCO导管连接到PiCCO监测仪（德国PULSION Medical Systems SE公司，PV2014L18N），深静脉导管（美国ARROW公司，REF CS-24301-E）监测中心静脉压（CVP）端接温度传感器，采用经肺热稀释-脉搏轮廓法监测心排血量。经深静脉导管快速注入冰的0.9%氯化钠溶液（0～4℃），连续3次取其均值，获取容量参数并标定脉搏轮廓监测，于PiCCO监测开始后0、6、 12、24、48h测量1次，记录CI、ITBVI及EVLWI，分析ITBVI及EVLWI的相关性；进一步以CI为2.5L/（min· m2）为界，分为CI＞2.5L/（min·m2）和CI＜2.5L/（min·m2）两组，分别分析两组间ITBVI与EVLWI的相关性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间用两独立样本t检验，双变量间相关用Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 25例患者PiCCO监测结果 见表1。

2.2 ITBVI与EVLWI的相关性 将25例患者治疗监测过程中共125例次数据进行相关性分析，显示ITBVI与EVLWI呈正相关性（r＝0.195，P＝0.029），见图1。

表1 25例患者PiCCO监测结果

图1ITBVI与EVLWI散点图

2.3 不同CI组ITBVI、EVLWI的比较 经监测，CI＞2.5L/（min·m2）75例次，CI＜2.5L/（min·m2）50例次。CI＞2.5L/（min·m2）组ITBVI为（1 107±156）ml/m2，高于CI＜2.5L/（min·m2）组的（1 017±115）ml/m2，差异有统计学意义（P＜0.05）；而CI＞2.5L/（min·m2）组EVLWI为（9.1± 1.8）ml/kg，低于CI＜2.5L/（min·m2）组的（10.4±2.0）ml/ kg，差异有统计学意义（P＜0.05）。CI＜2.5L/（min·m2）组ITBVI与EVLWI无相关性（r＝-0.142，P＞0.05），而CI＞2.5L/（min·m2）组ITBVI与EVLWI呈正相关性（r＝0.597，P＜0.05），见图2。

3 讨论

目前对感染性休克的治疗包括液体复苏、积极抗感染、血管活性药物、输注血液制品等[2]，其中，液体复苏是最基本的治疗手段，可有效改善全身组织灌注和氧代谢。有研究表明，合理的液体复苏可影响感染性休克的病死率[4-5]。但是，对于已行液体复苏治疗而血流动力学仍不稳定的老年感染性休克患者，由于其往往存在基础心脏功能不全，同时感染性休克可导致心肌抑制，加重心功能的恶化，此时患者的容量空间小，进一步的容量管理相当困难，不准确地评估容量状态可能引起的过度复苏风险可影响心功能，进一步增加肺水肿的风险。有研究发现，优化液体管理和心脏功能与感染性休克患者预后有关[6]。因此，临床上需要准确的血流动力学指标评估容量情况，根据心功能状态指导此类患者进一步的液体管理。

图2 不同CI组ITBVI与EVLWI散点图[A：CI＞2.5L/（min·m2）组；B：CI＜2.5L/（min·m2）组]

PiCCO是近年来容量监测的一大进展，为临床上提供了较准确的容量指标，是结合热稀释技术和脉搏轮廓分析技术测得容量指标，通过ITBVI来进行床边评估循环容量状态。ITBVI已被证明能准确反映心脏前负荷的指标，根据ITBVI指导液体复苏，可改善感染性休克患者的临床表现。PiCCO监测所得的EVLWI是能较好定量地反映肺水肿的程度，对防止液体过负荷起指导作用。任何原因导致的EVLW增加，可损害肺泡的肺换气功能，影响氧合，导致重要脏器的氧供出现障碍，从而导致多器官功能障碍综合征，甚至死亡[7]。Sanchez等[8]收集了42例低血压或低血容量患者，通过PiCCO测定EVLWI值后，以7ml/kg为界限，其中22例患者更改了液体治疗方案，而更改治疗方案的患者中18例治疗有效，说明EVLWI对液体复苏有指导价值，能改善患者的预后。TBVI对EVLWI增加有相关性[9]。本研究中，对老年感染性休克患者ITBVI为（1 071±147）ml/m2，此时EVLWI为（9.6±2.0）ml/kg，高于正常值，两者呈正相关性，表明老年感染性休克患者液体复苏过程中，为了保持稳定的血压，改善全身组织灌注，通过增加容量负荷至使肺水增加。因此，对于已行液体复苏而血流动力学仍不稳定的患者，仅以ITBVI评估容量状态指导患者进一步液体复苏，可能会导致肺水的增加。

老年患者液体复苏过程中，维持合适ITBVI与患者心功能相匹配，同时预防EVLWI的增加，防止肺水肿的发生和加重，从而维持老年感染性休克患者血流动力学稳定是血流动力学支持的关注点。本研究根据不同CI值，将患者治疗过程中监测的125例次分为CI＞2.5L/（min·m2）组和CI＜2.5L/（min·m2）组，结果发现，CI＞2.5L/（min·m2）组ITBVI高于CI＜2.5L/（min·m2）组，其EVLWI低于CI＜2.5L/（min·m2）组，且CI＞2.5L/（min· m2）组ITBVI与EVLWI呈正相关性，而CI＜2.5L/（min· m2）组ITBVI与EVLWI无相关。该结果表明，老年感染性休克进行进一步液体复苏时，当患者存在心功能低下时，容量空间较小，补液治疗耐受性较差。此时以ITBVI评估患者的容量状态指导液体复苏不能带来明显的益处，反而增加EVLWI，更易导致肺水肿的发生，影响患者的预后[10-12]。有研究发现，左心室功能受损时，合适的容量监测指标仍需进一步探讨[13]；笔者认为通过ITBVI评估患者的容量状态应结合CI、EVLWI指导进一步液体复苏，而补液治疗增加ITBVI改善心输出量，同时不导致EVLWI增加是优化心脏功能的治疗目标。

总之，对已行液体复苏而血流动力学仍不稳定的老年感染性休克患者，通过PiCCO监测中ITBVI评估患者的容量状态，应根据患者的心功能状态，EVLWI水平，指导进一步液体复苏，避免增加EVLWI，预防肺水肿的发生或加重。

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（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

Association of intrathoracic blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI)in elderly septic shock patients with further fluid resuscitation

JIA Shengwei,GONG Shijin,ZHOU Juandi，et al.
The 2nd Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053,China

【 Abstract】 Objective To investigate the association of intrathoracic blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI)in elderly septic shock patients with further fluid resuscitation therapy. Methods Twenty five elderly septic shock patients with hemodynamic instability after 6h fluid resuscitation were monitored by pulse indicators continuous cardiac output(PiCCO)in intensive care unit.The cardiac output volume index(CI),ITBVI and EVLWI were recorded at 0,6,12,24 and 48h by PiCCO monitoring,125 groups of data were collected in total.The association between ITBVI and EVLWI was analyzed. The patients were further divided into CI＞2.5L/(min·m2)and CI＜2.5L/(min·m2)groups according to their CI values and the difference and association of TBVI,EVLWI were compared between two groups. Results For ungrouped cardiac function,ITBVI was correlated with EVLWI(r=0.195;P＜0.05).After grouping,ITBVI in CI＞2.5L/(min·m2)group was higher than that in CI＜2.5L/ (min·m2)group(1 107±156ml/m2,1 017±115ml/m2;P＜0.05),EVLWI was lower than that in CI＜2.5L/(min·m2)group(9.1± 1.8ml/kg,10.4±2.0ml/kg;P＜0.05).The ITBVI was not correlated with EVLWI in CI＜2.5L/(min·m2)group(n=50,r＝-0.142;P＞0.05)；however,ITBVI was positively correlated with EVLWI in CI＞2.5L/(min·m2)group(n=75,r=0.597;P＜0.05).Conclusion For the elderly septic shock patients with instable hemodynamics after fluid resuscitation，the monitoring of cardiac function,ITBVI and EVLWI values by PiCCO is necessary for guidance of further fluid resuscitation.

Septic shock Elderly PiCCO Cardiac function Fluid resuscitation

2014-10-15）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医药卫生科技计划项目（2012KYA007）；浙江省“十二五”基层卫生适宜技术成果转化工程重大项目（12013T01-13）；浙江省重症医学科技创新团队（2011R50018-06）

310053杭州，浙江中医药大学第二临床医学院（贾圣伟）；浙江医院重症医学科（龚仕金、刘秉宇，李莉，戴海文，虞意华，王敏佳），普外科（周娟娣）

龚仕金，E-mail：gsj801@126.com