高半胱氨酸与动脉粥样硬化性型急性脑梗死患者血管病变的相关性研究*

常娜，鲁广秀

(河南大学淮河医院神经内科，开封 475000)

目前已有大量临床资料证实高半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症是脑梗死的重要独立危险因素[1]。颈动脉粥样硬化致大血管狭窄在脑梗死发病中起重要作用。近年来随着超声技术的发展，无创性超声技术(如颈动脉彩超)提供观察颅内外血管的有效方法，与磁共振血管成像配合诊断率较高。笔者设想血浆半胱氨酸水平升高只是与某些类型脑梗死有关，而不是与所有类型脑梗死有关。高半胱氨酸引起动脉粥样硬化型(atherothrombosis，AT型)急性脑梗死患者头颈部血管狭窄的研究鲜有报道。笔者探讨血清高Hcy和AT亚型脑梗死患者颅内外脑动脉狭窄之间的关系，从而为此型患者提供新的预防和治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择收集我院2009年1月～2011年5月住院的AT型急性脑梗死患者120例，其中男73例，女47例，年龄56～90岁，平均(68.16±6.02)岁。入组标准:①符合1996年第四届全国脑血管病学术会议制定脑梗死的诊断标准，并且在做头颅MRI检查后确诊;②依据改良 TOAST(trial of org 10172 in acute stroke treatment)分型中动脉粥样硬化血栓AT型诊断标准:具有颅内、颅外动脉发生粥样硬化的表现，病变血管与责任病灶有关的，同时还需具备有一个或多个全身性动脉粥样硬化的表现[2];③所有患者于发病5 d内入院。采集所有患者的年龄、性别、现病史、既往史、个人史、神经系统专科体检、彩色多普勒超声检查、实验室检查及影像学检查资料。由一名高年资神经内科主治医师依据改良TOAST分型标准进行病因学诊断和分型。排除标准:①甲状腺、肝肾功能明显减退、红斑狼疮、恶性肿瘤、房颤等严重心脏病;②近3个月服用维生素B12、叶酸、甲氨蝶呤、避孕药物、抗癫等药物。对照组选择同时期门诊就诊或健康体检的非脑梗死患者60例，男35例，女25例，年龄57～81岁，平均(69.02±5.89)岁。两组年龄及性别构成差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组中发现半胱氨酸升高者69例，设为A组;半胱氨酸正常者51例，设为B组。A组男41例，女28例，平均年龄(38.62±6.38)岁;B组男32例，女19例，平均年龄(68.88±6.03)岁，两组在性别和年龄方面差异无统计学意义。两组血压、血糖、血脂、吸烟史、饮酒史等危险因素进行比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有入组者均进行下述检查。

1.2 研究方法

1.2.1 高半胱氨酸的检测 高半胱氨酸的测定采用速效法，是一种新型酶法。样本要求:空腹采血，采血前不宜做剧烈运动;可用干燥管、肝素抗凝管采血加塞送检;避免采用溶血、乳糜状样品;血液分离血清后2～8℃可稳定1周。一般于清晨空腹抽取肘静脉血4mL，并立刻送检。采用循环酶法检测，血清Hcy正常值设置为 5 ～15μmol·L－1。

1.2.2 颈动脉颅外段的检测 所有入组者均进行颈动脉超声检查，而试验组患者在入院3 d内进行该项检查。应用飞利浦有限公司生产iE33型彩色多普勒超声诊断仪，检查从颈总动脉起始处开始，直至颈内动脉入颅显示不清为止，对双侧颈总动脉起始部、分叉处及颈内动脉的起始部1 cm的血管进行内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)测量，取它们的平均值代表颈动脉IMT值。动脉斑块的诊断参照文献[3]。同时做双侧上下肢血管彩色多普勒超声检查。

1.2.3 颅内段脑动脉的检测 使用SIEMENS公司出产的Werio型3.0T型磁共振仪做头部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，检测颅内段血管狭窄情况，脑血管狭窄程度依照颈部血管的评判标准。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS17版统计软件进行分析，计量资料的数据用均数±标准差()来表示，各组间的数据比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。计数资料采用χ2检验。Pearson相关系数分析血清高半胱氨酸水平与颈动脉IMT的相关性，以及高半胱氨酸水平与颈部血管发现斑块数量的相关性。

2 结果

2.1 血清Hcy水平比较 试验组与对照组血清Hcy分别为(20.12 ±13.06)和(9.69 ±4.66)μmol·L－1，A 组 Hcy 为(26.13 ±12.09)μmol·L－1，B 组为(9.47±2.42)μmol·L－1。试验组较对照组明显增高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 3组间 IMT的比较 A组 IMT为(1.32±0.13)mm，B 组 IMT 为(1.21±0.09)mm，对照组 IMT为(0.82±0.18)mm，A组和B组IMT值均显著高于对照组，而且A组又显著高于B组，并且差异均有统计学意义(P ＜0.01)

2.3 Hcy浓度与IMT的相关性 试验组Hcy浓度与IMT呈直线相关关系(r=0.565，P ＜0.05)，而 A 组Hcy浓度与IMT这种直线相关性更为显著(r=0.777，P＜0.05)，表明Hcy浓度越高IMT越厚。

2.4 A组和B组之间颈部血管斑块的比较 A组检出斑块47例(68.12%)，发现斑块156个，其中不稳定斑块 99个(63.46%)，稳定斑块 57个(36.53%)，多发性斑块患者(斑块记数＞3个)32例(68.09%);B组检出斑块30例(58.82%)，发现斑块98个，其中不稳定斑块 53个(54.08%)，稳定斑块 45个(45.92%)，多发性斑块患者17例(56.67%)。A组斑块检出率显著高于B组，两组不稳定斑块差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.5 Hcy浓度与斑块数量的相关性 Hcy与颈动脉斑块数量之间的Pearson相关系数为0.628，A组两者之间Pearson相关系数为0.709，可见Hcy浓度与斑块数量之间的线性关系显著成立，且相关系数较大，说明是较强的正相关性。

2.6 A、B间颅外段血管狭窄构成比例比较 A组出现颅外段血管狭窄率高于B组，轻中度血管狭窄率A组低于B组，但重度狭窄率A组显著高于B组，并且差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

2.7 A、B组间颅内段血管狭窄构成比例比较 A组出现颅内段血管狭窄率高于B组，轻中度血管狭窄率A组低于B组，但重度狭窄率A组显著高于B组，并且差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

3 讨论

国内外研究表明高Hcy与脑梗死发生率及严重程度呈正比，高Hcy水平可以预测老年男性脑血管病的发生[4]。本研究结果显示AT亚型脑梗死患者血清Hcy浓度较对照组明显升高，并且脑梗死组较对照组颈动脉IMT显著增厚;而高Hcy组脑梗死患者颈动脉IMT较正常Hcy组也明显增厚，均差异有统计学意义。因为颈动脉IMT的测定方法相对简单，而且是非介入性的，所以它很适合用于大规模的人群研究;而且颈动脉IMT在一定程度上可以反映动脉粥样硬化、管腔狭窄、供血减少，因此颈动脉的IMT可以作为一项替代诊断指标。本研究中Hcy浓度与IMT呈正相关性，这种正相关性尤其在高Hcy脑梗死组中表达更显著。颈动脉粥样硬化引发脑卒中的机制有两方面，其中一个原因是斑块脱落形成栓子，造成颅内动脉的栓塞，超声对斑块回声性质的观察，可以评价斑块的稳定性，预测缺血性脑卒中的发生可能性。YOO等[5]曾对韩国78例脑梗死患者与140例健康男性进行比较，病例组Hcy水平显著高于对照组，且病例组中有16.7%患者Hcy水平中度升高，对照组只有5%;然后以MRI检测患者脑血管狭窄程度，结果发现患者狭窄的脑血管数量与血清Hcy水平正相关，因而提出血清Hcy水平升高不仅是脑梗死的独立危险因素，而且可预测脑梗死患者的病情严重程度及预后。本研究发现A组颈部斑块检出率及不稳定斑块均高于B组，多发性斑块的发生率A组也明显高于B组;同时发现仅存在单个斑块的有12例患者，大多数为多发斑块，并且广泛分布在多条动脉中，这与文献报道相符合[6]。研究中发现A组颅外段血管狭窄53例，占76.81%，显著高于B组，其中血管轻中度狭窄率低于正常组，但重度狭窄22例，占41.51%，仍显著高于正常组;A组颅内段血管狭窄58例，占84.05%，显著高于正常组，其中血管轻中度狭窄率低于正常组，但重度狭窄25例，占43.10%，仍显著高于正常组，差异有统计学意义(P＜0.01)。由此证明Hcy可引起和加速动脉粥样硬化的进程。研究显示，Hcy与传统危险因素如血压、血脂、血糖、凝血因子Ⅰ的Pearson相关系数表明无明显关联[7]。Hcy组与正常组的低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、胆固醇、凝血时间、凝血因子Ⅰ、原发性高血压史、糖尿病病史等危险因素均不存在明显差异。这些更加证明高Hcy血症是脑梗死的一个独立的危险因素。

表1 两组颅外段血管狭窄程度的比较

表2 两组间颅内段血管狭窄的比较

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[3]华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M].北京:科学出版社，2002:113－117.

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