规范NCU患者使用躯体约束护理流程

杜 桦 钟 洁 刘 柯 桑娜娜

河南开封市中心医院神经内科重症病区 开封 475000

NCU患者因脑组织受损、意识不清易引起谵妄、躁动等症状，对治疗的配合能力及自我行为控制能力欠缺。入住NCU后医护人员根据患者病情危重程度行多种不同有创操作，包括颅脑引流管、气管插管、胃管、尿管、中心静脉压、有创血压、多条输液通道等，为避免患者发生非计划性拔管，护理人员对患者采取躯体约束，确保患者的治疗及安全。但在实施躯体约束的同时会出现一些不良事件的发生，如约束部位出现局部表皮破损、肢体末梢循环受阻、肢体神经受压致感觉异常、四肢功能障碍［1］，因约束不当而引发医患纠纷［2］。为了降低因约束导致的不良事件的发生，我科自2013－01开始规范护理人员对患者实施躯体约束的护理流程，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料入选2012－07—2013－06入住 NCU需行躯体约束的危重患者354例，病种涉及脑出血、脑梗死、癫痫、脑血管介入术后，原发病合并肺部感染、多脏器衰竭等。入选标准：患者意识模糊、躁动、意识清醒但无自我行为控制能力、留置特殊管道的患者。排除标准：昏迷、肌肉运动评分低于5分的患者。选择2012－07—12 167例入住NCU需行躯体约束的危重患者作为对照组，其中男82例，女85例，年龄24～92（52.30±5.60）岁；将2013－01—06收治的187例患者作为观察组，其中男97例，女90例，年龄18～93（54.60±6.73）岁。2组患者性别、年龄、病情、意识状态、管道留置情况比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 约束方法：对照组由责任护士遵循自我主观评价患者躁动情况及观察置入管道重要性为患者采取躯体约束；常规采用普通约束带约束患者双上肢或四肢，每2h观察约束部位，针对约束部位皮肤异常采取护理措施。观察组由责任护士遵循科室制定的患者躯体约束流程为患者采取肢体约束指征评分、签署患者及家属知情同意书、约束过程护理观察记录表等针对性的实施躯体约束。

1.2.2 观察组实施躯体约束流程的建立

1.2.2.1 躯体约束指征评分：根据NICU患者病情采用肌力运动评分（MAAS），MAAS评分共分为1～7分，分值越高患者躁动程度越严重，责任护士严格执行 MAAS评分，当MAAS评分≥5分值（烦躁但能配合）时告知医生，医护共同与患者或家属沟通采取躯体约束的必要性，为患者实施躯体约束前签署患者或家属知情同意书。

1.2.2.2 躯体约束知情同意书的设计：眉栏部分：患者的姓名、性别、年龄、住院号及诊断。内容部分：为患者实施躯体约束的目的是为了保护患者医疗安全，避免因患者意识不清、躁动而引起的非计划性拔管、坠床等意外伤害，必要时需要采取的强制性护理措施。约束只是一种暂时性的辅助措施，并不是对患者不合作行为的惩罚，在约束过程中易出现的相关并发症如约束部位皮肤的破损、肢体末梢循环受阻、肢体神经受压致感觉异常、四肢功能障碍及其他不可预知的意外情况，医护人员会及时有效地评估患者约束指征，避免相关并发症的发生。因此约束和医疗机构的其他侵入性诊疗手段一样，需要执行知情同意程序。请签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。底栏部分：由约束部位的确定、病人或家属签字、医务人员告知日期及签字组成。

1.2.2.3 约束过程护理观察记录：见表1。

表1 约束过程护理观察记录表

1.2.2.4 责护与患者或家属的有效沟通：责任护士对采取躯体约束的神志清晰患者做好语言及非语言交流，密切观察生命体征及情绪变化，做好心理疏导工作；责任护士于每日家属探视时间向家属告知患者当前的病情、治疗、护理措施及实施躯体约束的情况，避免因约束不当而引发的医疗纠纷。

1.2.3 评价方法：由责任护士观察并记录为患者实施躯体约束期间所发生的约束部位皮肤异常及非计划性拔管的发生率。针对入住NICU实施约束的清醒患者或家属进行对约束措施的调查，发放调查表了解其对患者采取约束的满意度。

1.3统计学方法采用SPSS 10.0软件进行统计分析，2组约束部位皮肤异常、非计划性拔管的发生率、患者或家属对约束措施满意率的比较采用χ2检验，P＜0.05为2组比较差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 2组约束部位皮肤异常、非计划拔管率、满意度比较 ［n（%）］

3 讨论

重症患者经常存在疼痛、烦躁、谵妄等精神障碍不能配合治疗，甚至带来治疗隐患，因此为了辅助医疗及护理工作的开展，减少非计划性拔管的发生，躯体约束广泛应用于临床。美国重症医学会在2002年制定的《重症病房约束治疗实施指南》指出，躯体约束只有在其他干涉措施无效的前提下才可使用；若必须使用躯体约束，护理人员应在1h内告知医生，以确认必要性；若患者有解除约束的可能性，应8h评估一次，及时解除；详细记录并发症的观察、评估与处理［3］。2013年初，法国121家ICU进行了流行病学调查，结果显示在62%的ICU，50%以上的患者接受躯体约束没有书面医嘱，在77%的ICU，50%以上的患者撤出躯体约束没有书面医嘱，医嘱的缺失说明躯体约束的使用多取决于护士［4］。

本次研究观察组重视了规范护理人员对患者实施躯体约束的护理流程，使用身体保护性约束前责任护士采用肌力运动评分（MAAS），当MAAS评分≥5分值（烦躁但能配合）时告知医生，医护共同告知患者或家属采取躯体约束的必要性，为患者实施躯体约束前签署知情同意书。遵医嘱给予患者约束过程中准确及时记录约束过程护理观察记录表，出现约束并发症及时告知医生采取措施，当MAAS＜5分值时遵医嘱暂停约束；每2h松解约束部位≥20min；躯体约束护理流程的规范使用提高了患者及家属对躯体约束的满意度，降低了因约束不当而引起的并发症。表1结果显示，观察组皮肤异常、非计划性拔管率显著低于对照组，患者或家属对约束措施满意率显著高于对照组（均P＜0.01），规范实施躯体约束护理流程有效的预防及降低因约束不当而引起的护理不良事件的发生，提高患者及家属的满意率。

［1］夏春红，李峥 .身体约束在老年病人护理中使用的研究进展［J］.护理研究，2007，21（8）：1 990－1 992.

［2］贾平，张义辉，马青华.ICU患者家属对身体约束的态度及护理需求［J］.当代护士，2008（12）：28－29.

［3］Maccioli AG，Dorman T，Brown BR，et al.Clinical practice guiddlines for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit：use of restraining therapies－American College of Critical Care Medicine Task Force 2001－2002［J］.Crit Care Med，2003，31（11）：2 665－2 676.

［4］De Jonghe B，Constantin JM，Chanques G，et al.Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients：a sur－vey of French practice［J］.Intensive Care Med，2013，39，（1）：31－37.