依托咪酯乳剂复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉在介入治疗脑动脉瘤的麻醉效果

董文理 安 宁 程金红

湖北咸宁市中心医院麻醉科 咸宁 437100

依托咪酯作为一种短效、非巴比妥类的静脉麻醉药物，主要有对肾上腺皮质功能抑制的不良反应。但近些年越来越多的研究报道表明其对肾上腺皮质功能的抑制是一过性且短暂的，研究表明其对患者血流动力学相对稳定，满足脑动脉瘤患者介入手术治疗的要求［1－3］。本文就依托咪酯乳剂复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉在介入治疗脑动脉瘤的麻醉效果进行分析，并与丙泊酚相比较，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2010－01—2011－12来我院行脑动脉瘤介入手术的患者76例，年龄20～86岁，平均53.7岁；男46例，女30例。将76例患者随机分为依托咪酯组（E组）40例和丙泊酚组（P组）34例，排除标准：术中出现瘤体破裂、颅内有出血现象，BMI值＞30kg／m2，对依托咪酯或脂肪乳过敏，有严重糖尿病或严重肾上腺疾病。2组年龄、性别、BMI、病情等方面经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者入组前均签署知情同意书，愿意配合研究。

1.2麻醉方法所有患者均在术前禁食、禁水8h，进入手术室后进行常规检测，包括心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）以及无创血压（NIBP）。在患者的左上肢建立静脉通路，在诱导麻醉开始前快速输入复方电解质注射液（5mL／kg），从左侧桡动脉穿刺监测动脉血压（ABP），连接麻醉监护仪以检测BIS值。

麻醉诱导：依次给予50μg／kg咪达唑仑，0.25μg／kg舒芬太尼，0.6mg／kg罗库溴铵，0.2mg／kg依托咪酯乳剂，注射完成后约5min插入喉罩机械通气。

麻醉持续：E组泵入依托咪酯乳剂，剂量和速度为5～10 μg／（kg·min），瑞芬太尼0.25μg／（kg·mL），舒芬太尼0.25 μg／（kg·mL）；P组患者泵入丙泊酚，剂量和速度为6～12 mg／（kg·min），瑞芬太尼 0.25μg／（kg·mL），舒芬太尼0.25μg／（kg·mL）。注意观察患者的 BIS值保持在40～60，若超出此范围可调剂依托咪酯乳剂或丙泊酚的泵入速度。2组患者均间断给予0.05mg／kg肌松药维库溴铵。

麻醉复苏：2组患者在手术结束前30min停止使用肌松药维库溴铵，手术完毕后停止药物的泵入，给予0.4mg／kg新斯的明以及0.5mg阿托品拮抗麻醉中使用的肌松药，再给予0.02mg／kg氟马西尼，待患者符合拔管的指征后再拔出患者的气管导管。等待患者苏醒（可简单回答问题）后且脉搏氧饱和度维持在92%以上时，便可以送回到病房。

1.3观察指标检测记录患者术前（T1）、插管前（T2）、插管即刻（T3）、手术结束后停止用药时刻（T4）、拔除气管时刻（T5）以及回到监护室前（T6）6个时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP），并抽血测定患者的血糖浓度以及血浆皮质醇浓度。记录下患者手术完成停药后的唤醒、拔管和定向力恢复时间。

1.4统计学处理采用统计学软件SPSS 19.0对本组数据进行分析，计量资料采用（s）表示，采用独立样本t检验，采用配对样本t检验对组内进行比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血流动力学变化、血糖、血浆皮质醇的变化情况比较E组血流动力学在6个时间点变化无显著差异（P＞0.05）；E组血糖随着手术的进程逐渐增高，从插管即刻到回到监护室前与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；E组皮质醇随着手术进程逐渐降低，从手术结束后停止用药时回到监护室前与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。P组心率（HR）与平均动脉压（MAP）在插管前、插管即刻、拔除气管时刻与术前比较显著性降低（P＜0.05）；P组患者的血糖随着手术的进程逐渐增高，从插管即刻到回到监护室前与术前比较均有差异有统计学意义（P＜0.05）；E组皮质醇随着手术进程逐渐增高，从手术结束后停止用药时刻到回到监护室前与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较显示，P组患者在插管前、插管即刻、拔除气管时在心率（HR）与平均动脉压（MAP）与E组比较显著降低（P＜0.05）；P组患者皮质醇在插管即刻、手术结束后停止用药时刻、拔除气管时、回到监护室前显著高于E组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者血流动力学变化、血糖、血浆皮质醇的变化情况比较 （s）

表1 2组患者血流动力学变化、血糖、血浆皮质醇的变化情况比较 （s）

注：与T1 时间点比较，＊P＜0.05；与E组比较，＃P＜0.05

组别 指标 T1 T2 T3 T4 T5 T6 9±20.5 82.3±17.1 MAP（mmHg）125.1±22.7 118.9±26.3 115.4±28.6 118.0±29.4 124.3±22.1 121.4±26.3血糖（nmol／L）4.7±0.2 5.4±0.7 6.8±0.8＊ 6.9±1.1＊ 7.0±0.5＊ 7.0±1.2＊皮质醇（nmol／L）867.3±159.6 832.6±187.4 784.6±173.5 613.5±207.2＊ 503.7±191.1＊ 564.2±156.3＊P组 HR（次／min）88.2±11.3 81.2±13.7＊＃ 76.0±16.4＊＃ 74.8±16.6 100.2±18.4＊＃ 89.5±15.9 MAP（mmHg）126.2±23.5 106.1±25.8＊＃ 102.2±25.1＊＃ 110.3±28.5 139.2±26.9＊＃ 126.5±29.5血糖（nmol／L）4.8±0.5 5.5±0.4 6.9±0.5＊ 7.1±0.9＊ 7.0±0.9＊ 7.0±1.0＊皮质醇（nmol／L）875.1±169.7 920.3±175.9 987.4±198.6＊＃ 1018.5±174.2＊＃ 1078.4±213.4＊＃ 1105.6±231.5＊＃E组 HR（次／min）87.5±10.6 86.0±13.4 84.2±15.1 81.1±14.8 89.

2.2停药后唤醒、拔管和定向力恢复时间比较2组唤醒时间、拔管时间以及定向力恢复时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），E组患者显著高于P组。见表2。

表2 停药后唤醒、拔管和定向力恢复时间比较 （s）

表2 停药后唤醒、拔管和定向力恢复时间比较 （s）

注：＊P＜0.05

18.4±7.2 21.0±6.4 26.1±5.8 P组 10.6±4.9＊ 13.6±4.2＊ 16.4±5.1组别 唤醒时间 拔管时间 定向力恢复时间E组＊

3 讨论

脑动脉瘤介入手术是一种先进的微创治疗方法，具有创伤小、高效、定位准确、并发症较少且术后恢复快等优点，临床运用已越来越广泛［4］。由于脑动脉瘤是脑内的动脉壁病变，其危险性在于此处的动脉壁突然破裂出血，因此在手术中麻醉的力求血压平稳，以避免出现较大的波动引发危险。此类患者往往同时合并严重的心血管疾病，因此如何保证神经外科介入手术中麻醉期患者的血流动力学稳定，保证患者颅内压的稳定以及保证患者在术后的苏醒时间短，且苏醒完全，麻醉药物的选择是一个关键的环节［5］。

近年来，全凭静脉麻醉已经越来越多地用于临床，是一种采用静脉麻醉药物以及辅助用药实施麻醉的一种方法，在全凭静脉麻醉中要求静脉麻醉药物有着较好的可控性、起效迅速且患者术后苏醒快等特性。丙泊酚在临床全凭静脉麻醉中使用较为广泛，研究表明丙泊酚复合瑞芬太尼在全凭静脉麻醉中的应用能够较好地满足患者手术的要求。依托咪酯作为一种短效、非巴比妥类的静脉麻醉药物，主要有对肾上腺皮质功能抑制的不良反应，因此常应用于麻醉诱导而很少运用全凭静脉的麻醉维持，但近年越来越多的研究表明，其对肾上腺皮质功能的抑制是一过性且短暂的，且由于具有起效迅速、持续时间短且患者苏醒快、对体循环影响小的特点，已被广泛用于临床之中［6－7］。

在全身麻醉的诱导期以及术毕拔管前后，由于在诱导期药物对机体循环系统产生抑制作用，而在术毕拔管前后麻醉消退以及疼痛反应的产生，患者往往会出现血流动力学的明显波动，因此这两个时期一直作为麻醉管理中最重要的时期，同时也是麻醉并发症发生的高发时期［8－9］。

本文运用依托咪酯乳剂复合瑞芬太尼观察其在介入治疗脑动脉瘤的麻醉效果，结果表明，依托咪酯组血流动力学在6个时间点变化无显著差异，而丙泊酚组心率（HR）与平均动脉压（MAP）在插管前、插管即刻、拔除气管时刻与术前比较显著降低。从结果可以看出，依托咪酯对于患者循环功能的影响较丙泊酚小。

静脉全麻药除了要保持血流动力学的稳定外，对于应激反应的控制以及调节也是其中一个重要指标，临床一般通过测定血液中应激激素的变化表明应激反应的强弱程度。本文选择患者的血糖浓度以及皮质醇的变化进行观察，结果表明，2组患者的血糖变化情况趋于一致，均随着手术的进程而逐渐升高，反映出依托咪酯与丙泊酚对手术应激反应抑制程度基本相似。而皮质醇作为反映术中应激反应程度的一个敏感指标，本文观察到依托咪酯组患者皮质醇水平逐渐降低。国内外的大量报道也表明，依托咪酯可能是通过抑制了肾上腺皮质11－B－羟化酶，因而抑制了肾上腺皮质的功能，可导致皮质醇水平的降低，但这种抑制作用短暂，一般在术后24h即可恢复原来水平［10－11］。

本文显示，2组患者在唤醒时间、拔管时间以及定向力恢复时间上均有显著差异，E组显著高于P组，表明丙泊酚的苏醒时间较依托咪酯短。

综上所述，依托咪酯复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉在介入治疗脑动脉瘤的麻醉效果安全可靠，虽然依托咪酯乳剂与丙泊酚均能满足手术要求，但使用依托咪酯乳剂患者血流动力学更加平稳，对脑动脉瘤患者更加安全，是一种较好的介入治疗脑动脉瘤的静脉麻醉维持药物。

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