特发性正常压力脑积水患者的认知功能状况研究

李晓鹤

武汉市汉阳医院神经内科 武汉 430050

特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）是一种交通性脑积水综合征，患者主要表现为尿失禁、步态不稳及认知功能损害等症状，严重影响患者的健康质量，随着脑脊液分流手术的推广，iNPH被认为是一种可治性痴呆［1－2］，但该类患者与阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性认知障碍等其他引起痴呆疾病的影像学特征及症状表现，具有诸多相似之处，导致iNPH的误诊率较高。本研究对iNPH患者进行神经心理学测试，旨在为鉴别与诊断该类患者提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1一般资料2010－07—2013－07我院收治iNPH患者20例，设为A组，均符合iNPH的相关诊断标准［3］。年龄均＞60岁，排除其他引起脑室扩大的疾病，如脑膜炎、先天性脑积水等。同时选取同期就诊的21例AD患者，设为B组，均符合2012年的《阿尔茨海默病痴呆诊断标准的推荐》［4］。年龄均＞60岁。另纳入22例同期健康体检者，设为C组，年龄均＞60岁。排除标准：患有严重听力、视力障碍及严重失语等影响神经心理学测试的患者，患有精神障碍等影响认知功能疾病的患者。3组受试者年龄、性别比例及受教育年限等方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理学委员会同意，受试者均签署知情同意书。3组一般资料比较见表1。

表1 3组一般资料比较 （s）

表1 3组一般资料比较 （s）

20 10.4±3.0 75.5±6.2 11 9 B组 21 11.0±3.1 75.9±5.2 10 11 C组 22 10.2±3.8 74.3±4.2 12 10 F／χ男 女A组组别 n 受教育年限（a）年龄（a）性别（n）0.202 0.221 0.122 P值2 0.841 0.827 0.727

1.2方法3组受试者均进行简易精神状态检查（minimental state examination，MMSE）评 分、AD 评 估 量 表（Alzheimer’s disease assessment scale，ADAS）评分、韦氏成人智力量表数字广度测验（digit span test，DST）额叶功能评定量表（frontal assessment battery，FAB）评分、积木测试及画钟测验等，分别评估总体认知状态、记忆力、注意力、执行功能及视空间能力。（1）AD评估量表包括单词回忆与单词再认两个项目［5］，参照 ADAS的标准评分；（2）DST测验包括数字顺背与倒背；（3）FAB评定由斯特鲁普色词测验（Stroop color word test，SWT）进行测验，具体包括斯特鲁普色词测试卡片A（SWT－A）、斯特鲁普色词测试卡片B（SWT－B），记录完成SWT－A 与SWT－B的耗时数及斯特鲁普干扰量（Stroop interference effects，SIE）耗时数，其中，SIE耗时数＝SWT－A耗时数－SWT－B耗时数；（4）积木测试评分按照韦氏成人智力量表评定标准［6］进行，画钟测验按照郭起浩等方法进行评定，在画好圆圈的白纸上绘出“1点50分”的钟面，总分30分［7］。

1.3统计学方法采用统计软件SPSS 17.0进行分析处理，以中位数（四分位数间距）表示计量资料，组间与组内比较分别采用 Kruskal－Wallis H 检验与 Mann－Whitney U 检验，P＜0.05为差异有统计学意义，并比较3组受试者操作特征曲线ROC分析诊断的特异度与敏感度。

2 结果

2.1 3组认知功能状况比较A组与B组患者各项目的神经心理学测试成绩，分别与C组相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；A组患者的FAB评分、言语流畅性评分、SWT－A耗时数、SWT－B耗时数、SIE耗时数及积木测试评分等与B组对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 ROC曲线分析经ROC曲线分析后，SWT－A耗时数、SWT－B耗时数、SIE耗时数对诊断特发性正常压力脑积水，均有较好的敏感性与特异性，ROC曲线下面积均＞0.800。见表3。而其他测验项目对诊断特发性正常压力脑积水的敏感性与特异性均较差，且ROC曲线下面积均＜0.700。

3 讨论

特发性正常压力脑积水是一种比较少见的老年期痴呆症，据相关资料统计，约78%的患者出现认知功能下降表现，该类患者的痴呆表现已经被归类为皮质下性的痴呆，主要表现有注意力不集中、执行能力低下、思维缓慢、情感淡漠等，目前国际上对其诊断、治疗标准还未达成共识［8］。但在沈红健等［9］的研究中已经证实，特发性正常压力脑积水患者存在明显的额叶执行功能和注意力的缺损，在认知损害中表现中最突出，而李国京等［10］的研究指出，导致该类患者发生认知功能障碍，主要是由于支配额叶为主的大脑前动脉分支在胼胝体上方往往容易受到牵拉，这会进一步加剧额叶供血发生缺乏，最终引起缺血性损伤的发生，进而导致患者的认知功能出现障碍。此外，根据较多的影像学研究结果，iNPH患者侧脑室的额角在脑室系统扩大中的发生率最高，这可能也是导致该类患者额叶功能受损严重的重要原因之一。而iNPH患者的执行功能障碍最突出，甚至在很大程度上超过AD患者。本研究中，通过对比A组与B组的神经心理学测试得分发现，A组患者的FAB评分、言语流畅性评分、SWT－A耗时数、SWT－B耗时数、SIE耗时数及积木测试评分等与B组对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），进一步证实了iNPH患者的执行功能障碍比AD患者更严重，与国外相关研究结果相符［5］。

虽然A组与B组患者各项目的神经心理学测试成绩，分别与C组相比，差异均具有统计学意义，但除了执行功能障碍iNPH与AD患者差异显著外，在其他神经心理学测试项目得分比较中，A组与B组的差异并不显著，这表明iNPH患者与AD患者一样，均存在不同程度的注意力、记忆力及视空间能力的损害，与沈红健等［9］报道相符合。实际上，AD患者的病理改变是呈弥漫性变化，病理损害累积的区域主要分布在与记忆相关的结构，如内嗅区等，因此记忆力障碍较明显，而与执行能力有关的额叶相关功能则会出现相对的保留，故AD患者的执行能力远没有特发性正常压力脑积水患者严重。在本研究的ROC曲线分析中发现，WT－A耗时数、SWT－B耗时数、SIE耗时数等执行能力测验项目对诊断特发性正常压力脑积水均有较好的敏感性与特异性，且ROC曲线下面积均＞0.800，因此执行功能障碍的严重程度的判断，是鉴别iNPH患者与AD患者的关键方法，可作为诊断的指标之一。

目前在临床上对iNPH患者认知功能的评估仍然普遍采用简易精神状态检查，但该方法缺乏与MMSE尚缺乏测查额叶功能项目［11］，本研究中亦发现，较多iNPH患者的MMSE评分仍然超过正常范围（＞24分），因此，是否选择其他测验方法，有待进一步取证研究。

综上所述，特发性正常压力脑积水患者均有不同程度的注意力、执行功能、记忆力及视空间能力的损害，执行功能的损害最严重。

表2 3组认知功能状况比较 ［中位数（四分位数间距）］

表3 ROC曲线分析

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［4］贾建平，黄丽，陆璐，等 .美国国立老化研究所与阿尔茨海默病协会诊断指南写作组：阿尔茨海默病痴呆诊断标准的推荐［J］.中华神经科杂志，2012，45（5）：352－355.

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［7］郭起浩，付建辉，袁晶，等 .画钟测验的评分方法探讨［J］.中华神经科杂志，2008，41（4）：234－237.

［8］张洪涛 .特发性正常压力脑积水36例诊治体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（6）：72－73.

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［10］李国京，王占君，杨志明，等 .老年人特发性正常压力脑积水的临床研究（附35例报道）［J］.中华神经医学杂志，2012，11（3）：279－282.

［11］戴伟川，陈峻严，高宏志，等 .额叶底部脑挫裂伤患者认知功能障碍特征及其机制的初步研究［J］.中华神经科杂志，2010，43（5）：345－350.