肌张力低下型脑瘫患儿的血精氨酸代谢与感染情况分析

张继华 马彩云 尚 清 王家勤 李靖婕 吴值荣 刘冬芝 吕 楠

郑州市儿童医院康复中心 郑州 450000

脑性瘫痪（简称脑瘫）是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，临床主要表现为运动障碍和姿势异常。脑瘫也是儿童期致残的主要疾病之一，其中肌张力低下型为较常见的类型之一，约占10%［1］，病理机制不清。临床表现为肌张力低下，不能维持体位，腱反射正常或减弱，智能较差，此型的主要特点是抗重力能力弱，自主运动能力差。治疗肌张力低下型脑瘫的重点在于通过运动疗法提高肌张力、增强肌肉力量，提升主动运动能力和姿势控制能力，但治疗中常发现此类患儿耐疲劳能力差、抵抗力差、易感染等问题，不仅影响了临床康复治疗效果，也容易被误诊为遗传代谢病，甚至误导家长放弃为患儿进行康复治疗。近年来，国内开展的主要用于遗传代谢病筛查及诊断的液相串联质谱联用技术，对遗传代谢病及肌张力低下型脑性瘫痪的鉴别提供了有效客观的依据，但肌张力低下型脑瘫患儿血精氨酸代谢对住院期间感染性疾病发生情况影响方面的研究，国内外未见相关报道，故我们对2009－03—2012－03在郑州市儿童医院康复中心住院的100例肌张力低下型脑瘫患儿进行精氨酸代谢检测，并与免疫力之间的关系进行研究，分析患儿感染性疾病发生情况，对及早进行感染防治、进一步提高康复治疗效果、缩短住院时间具有广泛的指导意义。

1 资料与方法

1.1对象研究对象为2009－03—2012－03在郑州市儿童医院康复中心住院的100例临床表现为肌张力低下、运动落后的患儿，在符合《小儿脑性瘫痪定义、分型和诊断条件》［2－3］同时，还存在临床康复治疗效果差、喂养困难、免疫力低等临床表现，完善常规实验室检测、肌电图、染色体及血串联质谱检测均排除肌病、染色体病以及遗传代谢性疾病可能，最后确诊为肌张力低下型脑瘫，所有检测均告知家长其必要性，取得家长的知情同意。

1.2方法

1.2.1 临床症状及喂养情况问卷调查：采用问卷法对家长进行患儿喂养、体质量、易感染情况及康复治疗后情况的调查；根据医院制定的医院感染登记表，采用监测与回顾性调查，床边观察患儿，查看病历、检验报告单、护理记录、住院时间、感染时间、感染部位、抗菌药物应用。疾病分类按国际疾病分类标准，医院感染诊断按卫生部颁发《医院感染诊断标准》执行。

1.2.2 常规实验室检查：所有患儿血生化检测均在我院进行（设备型号为VITRQS350和ABL555，美国强生公司生产），包括肝肾功能、IgA＋C3。

1.2.3 血串联质谱检测：采用北京摩尔美康分离检测技术有限公司仪器：液相色谱串联质谱仪（LC－MS／MS API 3200，美国AB公司），高效液相仪（Agilent 1000，美国安捷仑公司，96孔聚丙烯板（滤膜孔径0.2mm，Millipore公司），96孔板吹干仪（Dri－Block DB－30，Techne公司）。依据文献［4－5］对100例肌张力低下型脑瘫患儿进行血氨基酸谱和酰基肉碱谱筛查。定量分析采用美国应用生物系统公司软件ChemoView 1.2版本。质控样品采用美国疾病控制和预防中心（CDC）新生儿筛查质控部门提供的串联质谱酰基肉碱血滤纸片。串联质谱检测的酰基肉碱和精氨酸正常上、下限值取1480例健康儿童的第99.8和0.002百分位，参考美国CDC报告的参考值设定。

1.3数据处理计量资料以均数±标准差（s）表示，用SPSS 17.0统计软件对所测数据进行分析，两数值变量的相关性分析采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对100例患儿通过问卷调查了解其临床症状及喂养情况，同时进行相关生化检查及血串联质谱筛查及免疫力检查，监测其住院期间感染性疾病发生情况，结果如下。

2.1一般资料100例肌张力低下型脑瘫患儿中男66例，女34例；年龄4个月～7岁，平均1.0岁；伴智力发育落后37例，癫痫7例，语言发育迟缓63例；头颅CT／MRI异常72例，脑电图异常19例。母乳喂养60例，添加辅食40例，伴食管反流症状49例。体内精氨酸与患儿喂养状况、易感染症状的关系见表1。

表1 肌张力低下型脑瘫患儿体内精氨酸与一般资料的关系 （n）

2.2精氨酸与临床生化检测精氨酸降低、肌张力低下型脑瘫患儿免疫力降低48例，占48.00%，提示精氨酸与肌张力低下型脑瘫患儿免疫力之间存在相关性（P＜0.01，r＝0.366）。见表2。

表2 肌张力低下型脑瘫患儿体内精氨酸与IgA＋C3、肝肾功能的关系 （n）

2.3精氨酸与感染的关系住院患儿发生感染85例，感染率85.00%，感染98例次，感染例次率98.00%。见表4。感染部位分布：上呼吸道39.80%，下呼吸道31.63%，胃肠道24.49%，皮肤黏膜4.08%，见表3、4。不同年龄段感染构成比：4个月～1岁患儿感染最高，多见于呼吸道感染性疾病，其次＞1岁患儿感染较高，多见于胃肠道疾病。见表5。

表3 肌张力低下型脑瘫患儿体内精氨酸与感染的关系 （n）

表4 肌张力低下型脑瘫患儿体内IgA＋C3与感染的关系 （n）

表5 精氨酸低者患儿年龄与感染部位的关系

3 讨论

肌张力低下型脑瘫患儿主要表现为肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动能力差，常伴有易疲劳、进食困难、免疫力差等症状，多见于婴幼儿。由于肌张力低下，对患儿进行肢体被动活动时所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性；主要表现为运动发育较正常同龄儿童落后，可出现病理反射，常伴有智力落后、语言障碍等［1］。临床观察此类患儿的主动运动能力较其他类型的脑瘫患儿明显差，疗效差，甚至有些患儿接受日常治疗后会出现运动倒退、疲劳、嗜睡等情况，容易与遗传代谢病混淆。

本研究中100例肌张力低下型脑瘫患儿存在肌张力明显降低、肌力差、运动耐力差情况，运用串联质谱技术对此类患儿进行血氨基酸代谢检测发现，100例患儿中精氨酸减少67例，占67.00%。精氨酸（Arg）是人体必需氨基酸，Arg亦是一种具有免疫调节作用的小分子化学物质，具有促分泌功能［6］。另外，Arg可以在体内转换生成瓜氨酸和一氧化氮，发挥免疫上调作用［7－8］。本研究中，67例精氨酸减少患儿中单纯母乳喂养且患儿食欲差合并精氨酸低51例（76.12%），混合喂养且食欲差合并精氨酸低者16例（23.88%），正常11例；免疫球蛋白IgA＋C3降低58例，正常42例，差异有统计学意义（P＜0.05）。精氨酸降低、肌张力低下型脑瘫患儿免疫力降低占71.64%，且两者正相关，精氨酸降低免疫力也相应低下，患感染性疾病的发生率越高，这可能是因运动时，体内自由基产生增多，脂质过氧化程度增强，导致运动性疲劳或诱发感染性疾病［9］。精氨酸通过精氨酸酶Ⅰ和酶Ⅱ调节体内代谢，精氨酸酶Ⅰ在肝脏中高表达，精氨酸酶Ⅰ能将精氨酸分解为尿素和鸟甘酸［10］。精氨酸酶Ⅱ是一种线粒体酶，主要参与细胞内代谢精氨酸，同时还参与调节机体免疫，改善肠道的缺血缺氧功能，维持胃黏膜上皮的完整性、改善胃黏膜微循环和保护黏液－碳酸氢盐屏障［11－12］。因此，肌张力低下型脑瘫患儿体内精氨酸水平降低，再加上免疫球蛋白及补体较正常水平低，如再康复时间长，机体运动量大，易处于高分解状态，体内功能性蛋白质的合成减少，最终导致免疫系统损害，因此，感染性疾病发生率高。本研究中100例肌张力低下型脑瘫患儿发生感染85例，感染率85.00%，感染98例次，感染例次率98.00%，感染部位依次为上呼吸道感染 （39.80%）、下 呼 吸 道 感 染 （31.63%）、胃 肠 道 感 染（24.49%）、皮肤黏膜感染（4.08%）4个主要部位，肌张力低下型脑瘫患儿由于免疫功能低下，极易合并各种感染，延长患儿住院时间，增加感染危险性，不利于患儿的康复。

肌张力低下型脑瘫患儿脑功能发育不完善，血精氨酸低下，免疫功能低下，易疲劳。人在疲劳时易受病菌侵袭，大部分患儿因疾病所致吸吮吞咽功能差、进食困难、营养缺乏、抵抗力低，这些因素都容易导致感染的发生［13］。小儿淋巴系统发育未成熟，体液免疫及细胞免疫较差，防御能力差，且母体IgM和IgE不能通过胎盘，婴幼儿期SIgA也缺乏，出生6个月以后的婴幼儿，机体产生的免疫抗体较少，而自母体获得的抗体渐减弱，易发生呼吸道及消化道感染。本研究中，IgA＋C3低患儿，感染率79.59%，IgA＋C3水平正常患儿中，感染率20.41%，都多见于呼吸道感染，其次胃肠道感染。分泌型IgA是黏膜局部免疫的最主要成分，对保护呼吸道黏膜有重要作用，比血清IgA在机体抵御外来微生物入侵方面具有更重要意义。大量研究证实，大强度的运动训练并持续较长时间，运动后恢复期存在机体免疫系统功能低下现象［14］。本组肌张力低下型脑瘫患儿血精氨酸减少，免疫功能差，血清免疫球蛋白低下，再加上康复锻炼，这可能是其易患呼吸道及消化道疾病的主要原因。且年龄小的患儿免疫功能发育不成熟，接触外界环境中抗原物质刺激少，从母体获得的抗体储备少，导致机体免疫防御能力低下，增加了发生感染的危险性。

本组肌张力低下型脑瘫患儿因疾病原因，大都采取人工或混合喂养，从母乳中获取的IgA抗体等免疫因子相对较少，营养状况差及抗体储备不足。本组资料还显示，不同年龄段感染构成比不同：4个月～1岁患儿感染率最高，多见于呼吸道感染性疾病，其次＞1岁患儿感染较高，多见于胃肠道疾病，患儿年龄越小，呼吸道感染性疾病的发病率越高，其原因是小年龄组喂养单一、住院期间辅食添加单一、不及时，1岁之后的患儿，辅食种类逐渐添加，患儿消化功能、牙齿咀嚼功能等发育欠完善，家长护理不当，易发生消化道感染。精氨酸水平低下患儿，自身免疫功能本身发育不成熟，再加上康复治疗运动负荷增加，机体消耗能量多，在运动状态下，机体对精氨酸的需求量增加，提供充足的精氨酸能够减少氮丢失，有益于机体蛋白质合成，精氨酸能促进自然杀伤细胞活性，调节及增强机体免疫功能。大量研究均表明［15－18］，通过补充外源性L－精氨酸能够提高有氧运动能力，减少肌肉损伤，延缓疲劳，增强抵抗力，减少感染性疾病的发生率。

精氨酸可以促进肌肉内蛋白质合成，同时精氨酸也是脒的唯一提供者，进而合成肌酸［19］。本研究中精氨酸降低的67例患儿中肝肾功能均正常，因此这些患儿体内精氨酸的缺乏不是因肝脏功能差引起的。若婴幼儿时期存在喂养困难、饮食结构单一的情况，大量运动后因需要量大或消耗增多、摄入不足均会使精氨酸暂时转变成特殊时期的“必需氨基酸”。体内精氨酸水平低，细胞间精氨酸再循环不足，难以维持精氨酸氧化途径，特别是在运动疗法康复训练条件下，就更需要补充外源性精氨酸，提供充足的精氨酸能够减少氮丢失，有益于机体蛋白质合成，精氨酸能促进自然杀伤细胞活性。更多研究认为［20］，精氨酸对免疫功能有促进作用，调节及增强机体免疫功能。

脑瘫是导致人类残疾的重要因素之一，脑瘫的康复是一项长期而持久的过程，肌张力低下型脑瘫的治疗难度更大。对于临床上有肌张力低下、运动能力差、康复治疗效果不好、运动后易感染、易疲劳，甚至出现运动倒退者，应尽早进行血串联质谱检测及相关生化指标检测，排除遗传代谢性疾病，明确诊断，尽早采取干预和相应治疗措施，同时在脑瘫患儿回归家庭与社会的过程中，对患儿父母展开必要的健康宣教，针对性地增强患儿体质，合理喂养，营养均衡，加强锻炼，通过健康教育提醒家长们增强保护意识，有利于患儿的早日康复。

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