瞬目反射对早期面神经炎的诊断及预后评估应用

冉亚娟 邱志茹（通讯作者）王少平 张怲谦

1）郑州市第一人民医院 郑州 450004 2）郑州大学第一附属医院 郑州 450052

面神经炎（facial neuritis）又称特发性面神经麻痹（idiopathic facial palsy）或Bell麻痹（Bell’s palsy），是最常见的面神经疾病，病因未完全明确，可能因茎乳孔内面神经非特异性炎症导致周围性面瘫。年发病率23／10万，发病无性别差异，任何年龄均可发病，无明显季节性。病情一般在1周内达到高峰，少部分患者会留有面神经功能障碍。面瘫的早期治疗非常重要，如果在急性期不能有效治疗，将会延长病程，甚至遗留不同程度的功能障碍，给患者带来巨大的生活和心理压力。随着人们生活水平的提高，患者就诊的意识亦不断提高，目前多数患者在发病后会及时就诊，因此对面神经炎的早期确诊显得尤为重要。以往对面神经炎的诊断主要依据临床体征，缺少客观依据，对于一些早期症状不典型的患者不能尽早明确诊断。本文通过对早期面神经炎患者行BR、面神经传导检查，分析BR异常类型，以期在早诊断、早治疗方面起到作用。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2010－08—2013－06在我院就诊的95例患者，均符合面神经炎诊断标准：（1）急性或亚急性起病；（2）患侧眼裂变大，眼睑不能闭合，闭眼露白、流泪，同侧额纹消失或变浅，不能皱眉；（3）患侧鼻唇沟变浅，口角偏向健侧；（4）或有舌前2／3味觉减退，泪液、唾液分泌减少，患侧听觉过敏，乳突疼痛，外耳道与耳廓感觉减退或出现疱疹，面部水肿等；（5）排除急性吉兰－巴雷综合征、中耳炎、乳突炎、迷路炎、腮腺疾病及颅内肿瘤所致面神经炎。男51例，女44例；平均年龄（46.38±16.15）岁；均为单侧急性起病，右侧43例，左侧52例；发病时间为1～7d，平均3.7d；均表现为一侧面部表情肌的瘫痪；神经系统其他体征均阴性，排除中枢性面瘫诊断，且无糖尿病等病史。

1.2方法采用日本光电MEB－9 200k肌电图／诱发电位仪进行BR及面神经传导检查，室温20～25℃，面部皮温34℃左右，患者心情放松，安静仰卧于检查床上。

1.2.1 BR的测定：采用单次刺激三叉神经眶上支，柄状电极刺激，阴极置于眶上切迹处，阳极位于阴极上方。时限0.2 ms脉冲电流，强度15～25mA，负极置于眼睑下眼轮匝肌处，正极置于眼外眦，地线位于下颌处。每侧记录5次，计算平均潜伏期和波幅。诊断标准：BR正常值见表1。双侧R1波幅对比，降为健侧50%以下为异常。

1.2.2 面神经传导测定：检测双侧面神经眼轮匝肌支、口轮匝肌支，以盘状电极记录，记录电极分别置于下眼轮匝肌、口轮匝肌，参考电极置于其记录电极外侧2cm处，刺激电极置于耳下，刺激强度为引起CMAP波幅不再增大为止，频率1 Hz，脉宽0.2ms，带通1Hz～3kHz，灵敏度为1mV／D，分析时间2ms／D，扫描速度10ms／cm。诊断标准：潜伏时上限，眼轮匝肌为4.0ms，口轮匝肌为4.5ms；波幅低于0.5 mV或双侧对比降为健侧50%以下为异常。

表1 瞬目反射正常值 （s）

表1 瞬目反射正常值 （s）

注：＋3s，加3倍标准差的上限值

参数 R1R2 对侧反应 同侧10.0±0.6 11.8 29.3±1.7 34.4 29.2±1.8 34.6侧间差（ms）0.5±0.5 2.0 0.9±0.9 3.6 1.0±1.0 4.0波幅绝对值（μv）249±167 327±114 263±96波幅比率＋3s潜伏期（ms）R2s＋3ss＋3ss 1.1±0.5 2.4 1.1±0.4 2.2 1.0±0.3 1.9

1.3预后随访所有患者均经住院正规治疗，随访时观察静止、皱额、轻闭眼、重闭眼、动鼻翼、鼓腮、示齿、吹口哨等动作无障碍，并双侧对比无异常，肌电图复查面神经传导、瞬目反射无异常为治愈。根据BR异常类型进行分组，随访2组患者预后，采用SPSS 17.0软件进行Kaplan－Meier法生存分析。

2 结果

2.1 BR结果95例患者均出现BR传出型异常，异常率100%，完全传导阻滞56例（58.9%），不全传出型异常39例（41.1%），完全传导阻滞为患侧无反应，即无R1、R2及健侧cR2，不全传出型异常20例（21.1%）表现为患侧R1缺如或波幅降低伴潜伏时延长，同侧R2及健侧cR2波幅降低伴潜伏时的延长，11例（11.6%）表现为单纯患侧R1波幅降低，8例（8.4%）表现为患侧R1缺失伴R2及健侧cR2潜伏时延长。

2.2面神经传导结果10例出现面神经传导异常，异常率10.5%，均表现为CMAP波幅的降低，其中9例BR表现为完全传导阻滞，1例BR表现为不全传出型异常。

2.3预后时间随访结果完全传导阻滞组56例，恢复时间最少30d，最长735d，删失数据4个；不全传出型异常组39例，最少16d，最长120d，删失数据2个。通过SPSS 17.0软件处理，Kaplan－Meier法生存分析，完全传导阻滞组中位数102d，不全传出异常组中位数55d，2组患者恢复时间生存函数曲线见图1，经Log－Rank检验及Breslow检验均P＜0.001。

图1 完全传导阻滞组及不全传出异常组患者预后生存函数曲线

3 讨论

面神经炎是茎乳孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫，发病机制存在众多假说，如病毒感染学说、面神经微循环学说、免疫缺陷学说等。随着检查技术的不断发展，越来越多的辅助检查为面神经炎的诊断提供更多的客观依据。有学者报道通过高分辨超声测量Bell面瘫远端面神经的直径，可以预测Bell面瘫3个月内的预后情况［1］。Happe等［2］研究发现经颅磁刺激能为诊断周围性面瘫提供依据，并能对管内潜在病理病变进行定位。在诸多报道中，瞬目反射在面神经炎的应用中最为广泛。Borin等［3］通过对灵长类动物模型进行瞬目反射录像研究，认为瞬目反射录像为一种重复性好、方便可行的评估面神经功能恢复的方法。瞬目反射在面神经炎预后方面的评估价值也得到较多学者的认可［4－5］。周围性面瘫后，瞬目反射的兴奋性增加可出现在有症状侧及健侧，这可能与周围神经损伤的修复增强了瞬目反射周期的兴奋性，使对侧面神经核兴奋性增加有关［6］，也有人认为这种过度兴奋性为一种面神经运动功能损害的代偿性适应［7］，亦有学者认为与患侧眼支传入纤维致瞬目反射多突触通路的激活有关［8］。Kiziltan等［9］根据周围性面瘫患者发病年龄的不同进行分组研究，发现青少年发病组的神经元及中间神经元的兴奋性较中年组显著增加。

国内少见对面神经炎患者BR异常类型进行报道，在面神经炎预后评估方面作用亦鲜有报道。面神经受损1～2周后才可见到纤颤电位，且针肌电图为有创性检查，因此在发病早期（7d内）针肌电图不宜作为常规检查［10］。本文对早期面神经炎患者行BR、面神经传导无创性检查，探讨其诊断及预后评估价值。

BR反射弧的共同传入支为三叉神经的眶上支及三叉神经感觉根，共同的传出支为面神经，波形由R1、R2组成。R1是一种少突触、皮肤、脑桥内的反射活动，其环路完全在脑桥范围内，反射过程为：三叉神经→三叉主核→面神经核→面神经。R2为一多突触性的反射活动，传入冲动经三叉神经进入脑桥后，沿三叉脊束下行到延髓，在投射到同侧和对侧面中间神经元之前，与外侧网状结构的中间神经元进行多突触联系，甚至可能涉及上丘及脑桥正中网状结构。三叉神经病变时，BR可出现传入型异常，即刺激病变侧时，双侧R2均延迟或减小，而面神经病变时，表现为传出型异常，即无论哪一侧刺激均出现病侧反应的异常，包括患侧R1、R2及刺激健侧时的cR2。本文所观察的95例患者，BR均出现异常，异常率100%，这可能与面神经炎的早期损害部位主要位于面神经管内等近端部位有关，而BR能反映面神经全长的功能。常规的面神经传导反映的是乳突孔至面神经支配肌的神经功能，1周内面神经炎的神经病变尚未发展到远端，因此早期面神经炎患者面神经传导异常率较低，本文异常率仅10.5%。

本试验发现早期面神经炎患者BR异常分两类，完全传导阻滞和不全传出型异常，前者表现为患侧无反应，即无患侧R1、R2及健侧刺激cR2反应；后者表现为患侧有反应，但波幅较健侧明显降低，伴或不伴潜伏时延长。BR完全传导阻滞56例，39例不全传出型异常中，20例表现为患侧R1波幅降低伴R1、R2及健侧cR2潜伏时延长，11例表现为单纯患侧R1波幅降低，8例表现为患侧R1缺失伴R2、健侧cR2潜伏时延长。可见在面神经炎传出型异常中，R1的反应较为重要，且异常率较高，有些患者可单纯表现为R1的波幅降低。Ibrahi等［11］亦认为周围性面瘫检查瞬目反射的R1较R2的临床预后诊断价值大。但也有学者把瞬目反射R2潜伏时作为评估周围性面瘫预后的参数［5］。

根据BR异常类型分组，随访2组患者预后，差异有统计学意义（P＜0.001），可见完全传导阻滞组恢复时间长于不全传出型异常组。早期面神经炎可根据BR异常类型，对预后进行初步评估。由于BR在面神经炎的诊断中不具有特异性，其反射通路包含三叉神经、脑桥、脑干、面神经等，在诊断面神经炎的过程中需排除累及到该通路的其他疾病，如脑桥梗死、桥壁梗死、脑干病变、多组颅神经炎等，上述疾病的BR异常既不符合传入型异常，亦不符合传出型异常，这时需结合患者体征、其他检查得出综合诊断。尚有学者通过BR兴奋性恢复曲线，对周围性面瘫后遗症作出解释：不仅与周围面神经的改变有关，也与中枢神经系统的改变有关［12］。本文根据面神经炎BR异常类型，对该疾病预后进行初步评估，希望在面神经炎的早期治疗中起到作用。由于本组资料有限，尚需扩大样本进一步研究。

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