腹腔镜脾切除术中出血及周围脏器损伤的预防及处理

王一飞 陈进宏 蒿汉坤

(复旦大学附属华山医院普外科,上海 200051)

自1992年Delaitre等[1]首次报告腹腔镜脾切除术以来，该技术已得到广泛应用。然而，由于脾脏血管丰富、质软而脆，腹腔镜脾切除术中牵夹时易出血，常需中转开腹。文献[2-6]报道，腹腔镜脾切除术的中转开腹率约15%，主要原因为术中出血难以控制。另外，腹腔镜脾切除术中脾脏周围脏器，如结肠、胃、胰腺等的损伤也屡见报道[7]。本研究总结了我院近年来的腹腔镜脾切除经验，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月—2013年3月在我院普外科行腹腔镜脾切除术的患者32例，其中男性21例，女性11例；年龄19～78岁，中位年龄48岁；病因构成见表1。纳入标准：因各类血液病需行脾切除者；肝硬化并发脾功能亢进，且无上消化道出血史者；有脾占位性病变者。排除标准：既往有上腹部手术史、急性重症胰腺炎病史或胰腺炎伴有假性囊肿形成、恶性淋巴瘤行多次化疗后、肝硬化Child-Pugh评分低于B级。32例患者中病因为脾囊肿4例、特发性血小板减少性紫癜10例、非何杰金淋巴瘤3例、慢性淋巴细胞性白血病4例、肝硬化脾功能亢进11例。

1.2 术前准备 32例患者术前均行CT或MRI等影像学检查，以评估脾门血管解剖是否有变异、脾脏容积及有无副脾。术前准备红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀；有明显贫血者，需术前多次输注红细胞悬液，使血红蛋白≥100 g/L；对于血小板明显降低(<20×109/L)者，于麻醉前输入单采血小板1个单位。术中预防性应用头胞呋辛1.5 g。

1.3 手术方法 全身麻醉后，患者取仰卧大字位，术者立于患者会阴侧，一助立于右侧，持镜者立于左侧。于脐下开放式置入10 mm穿刺套管，探查脾脏大小及位置，再次检查有无副脾。在直视下于左侧腋前线肋缘处置入12 mm 套管(至肋缘的距离取决于脾脏大小)，作为主操作孔。助手提起胃后，用超声刀游离解剖胃结肠韧带，沿胰腺上缘分离显露脾动脉并“脉络化”脾蒂组织，行脾动脉预处理(图1)；继续向脾脏方向游离胃结肠韧带，逐步显露各支胃短血管，对于直径≤7 mm的血管，用超声刀直接离断， >7 mm的血管应夹闭后离断；充分游离并显露脾门，腔镜下用直线切割器离断脾蒂；离断脾蒂前，悬吊脾蒂(图2～3)，离断脾蒂后可逐步游离脾膈等韧带，至此，脾脏基本游离于腹腔中。对于容积较小的脾脏(≤1000 g)，将脾组织标本置入标本袋并剪碎后，经脐孔处抽吸取出；对于肝硬化脾功能亢进或脾容积较大者(>1000 g)，经左侧肋缘下切口取出标本，同时需避免脾种植。脾窝留置引流管。

图1 脾动脉预处理

图2 解剖脾门

图3 悬吊脾蒂

2 结 果

32例患者中，1例脾占位患者，术中发现为脾脓肿，因粘连致密、无法辨认解剖结构而中转开腹。其余31例患者顺利完成腹腔镜脾切除术，手术时间87～190 min，平均(128±9)min；术中出血量110～790 mL，平均(358±34)mL。32例患者均未出现胃、结肠等脏器的损伤。术后有2例患者引流液中淀粉酶轻度升高(<3.0×104U/L)，无发热、腹胀等伴随症状，经短暂抑酶禁食治疗，术后5～7 d拔管出院。此外，术后出现门脉系统血栓3例、肺炎3例、切口感染1例，无患者病死。见表1。

表1 32例腹腔镜脾切除术的手术时间及并发症(n)

3 讨 论

腹腔镜脾切除术的适应证与开腹脾切除术基本相同，可用于各种原因引起的脾功能亢进及其他疾病需要行脾切除者。由于脾脏质地脆、钳夹易出血，腹腔镜脾切除术中常需中转开腹。文献[8]报道，门脉高压的患者脾门静脉异常曲张，腹腔镜脾切除术的中转率达75%。

腹腔镜脾切除术中牵拉脾脏致脾被膜或脾实质撕裂以及脾门血管的不当处理是术中出血的主要原因。脾下极的变异小动脉、上级的胃短血管以及胰尾附着处的小血管也是常见出血区域[9]。因此，腹腔镜脾切除需耐心细致地解剖，以防术中出血。首先，术前进行影像学检查，特别是血管造影能很好地显示出脾门血管的走行，有利于术中对血管解剖变异的判断[10]；其次，术中对脾动脉的预处理尤为重要，脾动脉的结扎使入脾血流减少，脾脏体积缩小，为腔镜手术提供了更大的操作空间，而且脾动脉血流的阻断也可使脾脏组织趋于柔软，使钳夹时不易被撕裂[11]；此外，脾门的细致解剖及“脉络化”脾蒂组织对控制来源于脾实质的出血很有帮助。一旦牵拉不当或游离脾周围韧带导致脾实质出血，“脉络化”后的脾蒂区域可为用无损伤钳控制出血提供足够的空间，还有利于悬吊脾蒂以牵拉胰尾组织，从而避免损伤。本研究中，32例患者中31例顺利完成腹腔镜脾切除术，术中出血量较少，未发生周围脏器的损伤，手术效果较理想。不过，对于门脉高压脾功能亢进的患者，即使已行脾动脉预处理，术中出血量仍不可低估。

综上所述，腹腹腔镜脾切除术中易发生脾实质出血，且出血量较大，这是中转开腹的主要原因。腹腔镜脾切除术中脾动脉的预处理、脾门的精准解剖及悬吊可防止腹腔镜脾切除术中出血及周围脏器损伤。一旦出血不能控制，应及时中转开腹。

[1]Delaitre B, Maignien B, Icard P. Laparoscopic splenectomy[J]. Br J Surg, 1992,79(12):1334.

[2]Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, et al. The Italian Registry of Laparoscopic Sugery of the Spleen(IRLSS) A retrospective review of 379 patients undergoing laparoscopic splenectomy[J]. Chir Ital, 2006,58(6):697-707.

[3]Palanivelu C, Jani K, Malladi V, et al. Early ligation of the splenic artery in the leaning spleen approach laparoscopic splenectomgy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(4):339-344.

[4]Silecchia G, Boru CE, Fantini A, et al. Laparoscopic splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases[J]. J Soc Laparosc Surg, 2006,10(2):199-205.

[5]Pugliese R, Sansonna F, Scandroglio I, et al. Laparoscopic splenectomy: a retrospective review of 75 cases[J]. Int Surg, 2006,91(2):82-86.

[6]Canda AE, Ozsoy Y, Yuksel S. Laparoscopic splenectomy using LigaSure in benign hematological disease[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ,2009,19(1):69-71.

[7]Deepraj S,Bhandarkar, Avinash N, et al Prevention and Management of Complications of Laparoscopic Splenectomy[J]. Indian J Surg, 2011,73(5):324-330.

[8]Targarona EM, Balague C, Trias M. Is the laparoscopic approach reasonable in case of splenomegaly? [J]. Semin Laparosc Surg, 2004,11(3):185-190.

[9]Watanabe Y, Horiuchi A, Yoshida M, et al. Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism[J]. World J Surg., 2007, 31(3):549-555.

[10]Napoli A, Catalano C, Silecchia G, et al. Laparoscopic splenectomy: multi-detector row CT for preoperative evaluation[J]. Radiology, 2004, 232(2):361-367.

[11]Chen B, Hu SY, Wang L, et al. Laparoscopic splenectomy: a 12-year single-center experience[J]. Chin Med J, 2008,121(8):766-768.