腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除术在肥胖病人中的应用

殷强，晏华军，王思远，沈雄山

(武汉科技大学附属孝感医院肝胆外科，湖北 孝感 432000)

腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)具有创伤小、恢复快、瘢痕小等优点，已广泛用于临床需要行脾切除的病人[1-2]。对脾蒂的处理是手术的关键。与目前常用的Endo-GIA离断脾蒂的方法不同，二级脾蒂离断法通过精细解剖脾蒂血管并分级离断，减少了Endo-GIA离断脾蒂时可能发生的胰尾损伤、脱钉等风险，且费用低，已经越来越多地应用于LS[3-5]。肥胖病人因腹壁厚、网膜组织多、牵拉易出血、操作空间狭小等导致解剖脾蒂更加困难[6-7]。本研究旨在以体质量指数(BMI)为标准，探讨肥胖对二级脾蒂离断法在LS应用中的影响。

资料与方法

一、一般资料和分组

回顾性分析2015年4月至2018年10月武汉科技大学附属孝感医院肝胆外科收治的37例应用二级脾蒂离断法行LS病人的临床资料。术前均诊断为肝硬化门静脉高压脾大合并脾功能亢进，其中男性21例，女性16例；年龄(45.9±7.1)岁，年龄范围为33～67岁。其中乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化4例，其他肝硬化病人2例。肝功能Child-Pugh分级均为A级或经内科治疗达到A级；食管胃底静脉轻度曲张或无明显曲张；均无上消化道出血史。根据我国肥胖诊断标准[8]，按照BMI将病人分为两组：肥胖组(BMI≥28 kg/m2)和非肥胖组(BMI<28 kg/m2)。此研究经我院伦理委员会许可批准，病人或家属知情并签署知情同意书后实施，两组病人各项临床指标见表1。

二、手术步骤及围手术期处理

术前针对外周血细胞过低病人予以相应处理，并常规备血。手术一般采用四孔法，取头高脚低15°仰卧位，行气管内插管、静脉复合麻醉。术者站在病人的右侧，于脐下缘取10 mm弧形切口，置入气腹针穿刺成功后，建立CO2气腹，压力维持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜探查，首先观察病人腹腔脏器情况、肝脏形态及肝硬化程度、脾脏大小及与周围脏器粘连情况，特别注意有无副脾。在腔镜直视下分别于剑突下2 cm、左腋前线平脐处置入5 mm Trocar，于剑突与脐连线中点偏左侧约2 cm处置入10 mm Trocar作为主操作孔，操作孔位置可根据病人体型及脾脏大小予以调节。用超声刀打开胃结肠韧带后进入网膜囊，自胰腺上缘寻找脾动脉，近胰腺尾部确认脾动脉位置后用超声刀打开脾动脉的鞘膜，用Hem-o-lok结扎两道，可见脾脏明显萎缩，脾蒂与胰尾部间隙增大，用无损伤钳距脾门3～4 cm处轻轻钳夹脾蒂，防止解剖脾蒂时损伤血管导致大出血。

对于脾脏不大、脾蒂与胰尾距离较长的病人，用LigaSure沿胃大弯侧向上游离切断脾胃韧带直至脾上极，若病人胃短血管较粗，用Hem-o-lok夹闭后切断。用超声刀自下而上沿脾脏逐支分离脾蒂血管，依次离断脾下极动静脉、脾上极动静脉及相应的小分支，在处理大的分支血管时，先用Hem-o-lok结扎两道，在两结扎夹之间再用超声刀离断。离断脾蒂后，用超声刀离断脾周韧带，完整切除脾脏；对于脾脏较大、脾蒂与胰尾距离较短的病人，转为右侧卧位，先游离脾下极并解剖其后方的脾肾、脾结肠、脾膈韧带，当周围的韧带离断后，脾脏因重力作用将脾胃韧带拉伸，再用LigaSure沿胃大弯侧向上游离切断脾胃韧带直至脾上极，用超声刀自下而上沿脾脏逐支分离、切断脾蒂血管，完整切除脾脏。

将脾脏置入自制的标本袋中，将脐下10 mm Trocar孔扩大到2～3 cm，提出标本袋的边缘，将脾脏在标本袋内搅碎后取出。检查术野无明显活动性出血后于脾窝放置引流管后关闭手术切口。术后常规应用低分子肝素预防血栓形成。

三、观察指标

统计两组病人手术时间、术中出血量(不包括脾脏内存血)、中转开腹率、住院时间及术后并发症发生情况。

四、统计学处理

采用SPSS(19.0版)统计学软件进行数据处理。计数资料之间百分率的比较采用2检验或Fisher精确检验；计量资料以表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 病人一般资料比较

结 果

肥胖病人手术时间、术中出血量高于非肥胖组(P<0．05)，见表2；而两组中转开腹手术发生率、住院时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0．05)。肥胖组病人中2例因操作空间狭小，术中出血难以控制中转开腹；非肥胖组病人有1例中转开腹。肥胖组1例病人术后第2天脾窝引流管可见少量出血，予以对症处理后出血停止；1例术后出现胰瘘，1例门静脉系统血栓，1例脾窝积液。非肥胖组1例病人术后出现门静脉系统血栓，1例脾窝积液。两组病人均无围手术期死亡，无再次手术发生；门静脉系统血栓病人予以口服华法林并定期复查出凝血时间及门静脉彩超，术后随访3～6个月，血栓均消失。

讨 论

脾切除术是治疗某些血液系统疾病、脾脏良性占位疾病、脾脏外伤以及门静脉高压症伴脾大脾功能亢进的常用手术[9-10]。我国于1994年开展了第1例LS，随着操作技巧的提升及手术器械的发展，LS基本取代了传统开腹手术[11-12]。LS的关键是脾蒂的处理。目前大多采用的是离断脾脏周围韧带后使用切割闭合器(Endo-GIA)离断脾门血管，称为一级脾蒂离断法[13-14]。这种方法的优点在于方便快捷，但有时脾门组织过于宽厚，需要多次使用，易出现钉合不牢或部分血管未完全离断导致脾蒂大出血；而当脾蒂与胰尾距离较近时，使用切割闭合器易造成脾蒂分支血管撕裂出血，或损伤胰腺造成胰瘘；同时切割闭合器价格昂贵，使其应用受到限制。

根据脾动脉分支的解剖学特点，脾蒂血管可分为2种类型[15]：一种为分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，分出较长的4～6个分支进入脾门区;另一类为集中型(30%)，特点是脾动脉主干长，分出较短的2～4个分支进入脾门区。对分散型的脾血管使用Endo-GIA，可能造成部分血管未完全闭合离断，导致术中大出血，或需要使用更多的Endo-GIA，增加手术费用，所以对于分散型的脾蒂结构，采用逐一分离断扎二级分支的二级脾蒂离断法更为安全[16]。由于腔镜的放大效果，二级脾蒂离断法在LS中的使用更有优势，寻找脾分支血管的间隙，分离甚至骨骼化二级脾蒂血管并不困难，且二级脾蒂血管较细，更适合Hem-o-lok结扎，效果确切，同时二级脾蒂离断法也不需要分离出较宽的间隙，从而减少损伤胰尾的机会[17-18]。集中型脾蒂二级血管分支往往紧贴脾脏，操作间隙较分散型小，术中容易损伤血管导致出血，被迫中转开腹。建议首先结扎脾动脉，使脾脏储血回流至体循环，随着脾脏体积缩小，脾脏与胃大弯及胰腺的距离变大，有利于操作空间的暴露。Liu等[19]证实95%的脾动脉经胰腺上缘的疏松组织后进入脾门，腹腔镜下比较容易分离、阻断脾动脉主干，使脾蒂二级血管的解剖更加从容。同时二级脾蒂离断法离断脾蒂确切可靠，残端缺血坏死组织少，减少术后脾热发生的机会,也减少了误伤胰腺产生胰瘘的机会[20-21]。

二级脾蒂离断法强调直接分离脾蒂的二级分支，在门静脉高压病人，由于脾蒂周围血管迂曲扩张，操作时出血风险较大，所以在分离、结扎、离断血管的过程中，应动作轻柔，操作仔细。分离脾蒂宜采用从下而上、由浅入深的原则，同时分离脾蒂血管时不能过分紧贴脾门，靠近脾门处血管夹闭必须牢靠[22-23]。然而，即使在解剖脾门时小心谨慎、操作精细，仍不免会出现损伤血管导致出血的情况。本研究中非肥胖组1例中转开腹病人即为该术式开展早期分离脾蒂二级血管时损伤分支血管所致，为了应对分离过程因分支血管破裂导致大出血的情况，我们后期通过预先使用无损伤钳预先轻轻夹住脾蒂，一旦出血，立即夹紧脾蒂，从而可以从容处理出血，避免中转开腹，使手术更加安全，与许焕建等[23]学者的想法一致。

肥胖病人由于腹壁及腹腔内脂肪较多，使外科医师难以清晰地暴露手术视野， 显露解剖层次，从而容易造成术中出血、中转开腹率增加、术后并发症增多等[6]。国外学者Yoshikawa等[24]引入内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)的概念，通过CT配合特定扫描软件测量内脏脂肪面积探讨肥胖病人腹腔镜手术安全性。结果显示高VFA病人延长了手术时间，增加了手术出血量及手术并发症的发生率。Heneghan等[25]认为肥胖病人虽然增加了手术时间，但未显著影响LS的结果，不论病人的体重如何，LS仍是最佳选择。本研究中，肥胖组病人手术时间、术中出血量高于非肥胖组，但中转开腹率、住院时间及术后并发症与非肥胖组差异无统计学意义，说明二级脾蒂离断法行LS在肥胖病人中的应用是安全、可行的，但由于肥胖病人操作空间狭小，往往容易造成并发症的发生。本研究中肥胖组1例病人在预先结扎脾动脉时，由于腹腔内脂肪过于肥厚，分离时难以确认脾动脉位置而未能完成，脾脏与脾蒂的间隙未能充分暴露，在进行二级分支离断时出血，虽用无损伤钳予以控制，但最终还是造成胰尾损伤而发生胰瘘。故我们认为解剖脾蒂血管前预先处理脾动脉、扩大操作空间十分必要，而肥胖病人的内脏脂肪较多会影响此步骤的实施。

表2 病人手术相关情况比较

脾蒂周围间隙的暴露在解剖二级血管时十分重要，尤其对于脾门部脂肪堆积、脾蒂血管粗大并曲张、巨脾导致脾门深藏者，此往往是成功的关键[26]。LS常用的体位包括仰卧位和右侧卧位。仰卧位的优点是容易寻找副脾，直接显露脾门的血管，不需要改变体位即可实施其他手术。右侧卧位的优点是腹腔脏器由于重力作用向右侧移动，脾脏周围间隙增大，有利于游离脾门后方间隙，确认胰尾、脾肾、脾膈韧带的位置，减少暴露脾门时引发的副损伤[27-28]。在创建脾蒂周围间隙时，我们利用脾脏自身的重量特点，结合体位的转换，Trocar位置的调整，往往能达到较好的效果[29]。通过采用仰卧位观察腹腔脏器情况及脾蒂血管的位置，对于脾脏不大、脾蒂与胰尾距离较长的病人，可以先行脾胃韧带及二级脾蒂血管的离断，再解剖脾周其他韧带；对于脾脏较大且脾蒂与胰尾距离较短的病人，应将病人转为右侧卧位，先游离脾下极并解剖其后方的脾肾、脾结肠、脾膈韧带，当周围的韧带离断后，脾脏因重力作用将脾胃韧带拉伸，易于进行脾蒂血管的分离。

总之，二级脾蒂离断法在LS中已愈加成熟，对于肥胖病人，可能会增加手术风险，但术中预先结扎脾动脉，辅以适当的手术体位及灵活的操作技巧，亦不失为一种较好的选择。