腹腔镜脾切除术中采用优先处理脾蒂法治疗肝硬化脾功能亢进合并巨脾的临床体会*

钟桂红，简以增，陈小鹏，韩 建

(龙岩市第二医院 肝胆外科，福建 龙岩 364000)

由乙肝、丙肝病毒感染所引起的肝硬化门静脉高压症是我国的常见病[1]，其主要临床表现是脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉破裂大出血和腹腔积液等。对伴有脾肿大、脾功能亢进的患者，外科手术切除脾脏是其主要治疗方式。自从腹腔镜下脾脏切除术(Laparoscopic splenectomy，LS)在1991年[2]被首次报道以来，很多外科医生将LS作为治疗脾功能亢进、脾肿大的首选术式[3]。就目前来看，腹腔镜下脾切除术在处理低、中度脾肿大方面经验丰富[4-10]。对于肝硬化门静脉高压合并巨脾的腹腔镜下治疗因操作难度大、出血风险高而使得外科医生忘而却步。我院从2016年1月始实施腹腔镜巨脾切除术治疗肝硬化脾功能亢进，术中采用直线切割闭合器优先处理脾蒂的方式，术后效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我科2016年1月至2018年12月收治的30例术中采用直线切割闭合器优先处理脾蒂的方法行腹腔镜下巨脾切除术治疗肝硬化脾功能亢进患者的临床资料(巨脾指脾脏质量在1 000 g以上、最长径在20 cm者[3])。其中男19例，女11例；年龄28～62岁，平均52.5岁；BMI平均( 23.15 ±3.83) kg·m-2；30例患者中既往存在慢性乙型病毒性肝炎者27例，27例患者围手术期均服用核苷酸类似物进行抗病毒治疗；存在慢性丙型病毒性肝炎者3例，3例患者均予以IFN-α联合利巴韦林进行抗病毒治疗。肝功能Child-Pugh分级: A级21例、B级9例；食管胃底静脉曲张程度:轻度23例，中度5例，重度2例。所有患者术前均通过CT或MRI证实巨脾。有6例既往存在上消化道出血史，内镜检查存在重度食管下段和胃底静脉出血。所有患者术前一般情况良好，无心、肺、脑、肾等脏器功能障碍。

1.2手术步骤建立气腹并置入Trocar：全身麻醉成功后，取右侧斜卧位。脐部下缘作1 cm切口，置入10 mm Trocar 建立人工气腹并作为腹腔镜观察孔，气腹压力维持在10～12 mmHg。另在剑突下缘处、剑突与脐连线中下1/3处分别置入5 mm、10 mm Trocar穿刺，作为主操作孔。左腋前线与脐水平线交点、脾下极下方使用5 mm Trocar 穿刺，作为辅助操作孔，辅助操作孔的位置会根据术中脾脏大小做适当调整。术中使用30°腹腔镜。

离断脾蒂切除脾脏：探查腹腔后，用超声刀打开胃结肠韧带，并向左侧分离，离断部分脾胃韧带显露脾蒂。13例胰腺上缘脾动脉位置浅，游离后7号丝线双道结扎，缩小脾脏。分道结扎、切断脾下极血管，缩小脾蒂宽度。超声刀打开脾蒂下缘腹膜，小心打开脾蒂上下缘疏松组织，超声刀紧贴脾蒂后方钝性分离，穿出脾蒂上缘，建立脾蒂后隧道。用直线型切割闭合器(Endo-GIA) 通过隧道切割闭合离断脾蒂，为了防治脾蒂断端出血，我们通常采用3-0血管缝线对脾蒂剩余残端连续缝合。而后依次离断上段脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，将脾完全切除。腹腔内置入标本袋，延长10 mm穿刺孔切口至3～5 cm，将脾脏剪成条块状，将脾脏及标本袋取出。冲洗手术创面，检查无活动性出血，脾窝置引流管1根，关闭手术切口，结束手术。

其中5例患者术中加做贲门周围血管离断术: 离断小网膜后将胃向左上方牵拉，用超声刀离断胃左血管和曲张静脉，包括高/异食管支、穿支静脉和左膈下静脉，再离断膈下食管前浆膜，并且逐步夹闭、离断食管外曲张的静脉。

2 结 果

2.1手术相关指标30例肝硬化脾功能亢进患者均顺利通过腹腔镜下优先采用直线切割闭合器处理脾蒂的方法完成巨脾切除术，其中6例术中加行贲门周围血管离断术。手术时间110～200 min，平均150 min；术中出血量150～650 mL，平均350 mL；术后胃肠功能恢复时间1～6 d，平均2.5 d；术后住院时间5～11 d，平均7 d。

2.2术后并发症术后3例感染，2例并发胰瘘，2例腹腔少量渗血，7例腹水，术后并发症均予以对症支持处理后治愈，无再次手术、肝功能衰竭等并发症发生。

3 讨 论

目前，巨脾并没有统一的定义，我们参照欧洲内镜手术学会(the European Association for Endoscopic Surgery，EAES)的标准[3]，把巨脾定义为脾脏质量在1 000 g以上、最长径在20 cm者。腹腔镜下脾脏切除术(Laparoscopic splenectomy，LS)在1991年被首次报道。在上个世纪90年代就有学者研究认为腹腔镜下巨脾切除术比开腹巨脾切除术具有出血量少、术后恢复快、住院时间短等优势[11-13]。20多年来，临床医师对腹腔镜下巨脾切除术进行过各种尝试，结果表明由于其左上腹空间的限制、周围脏器的粘连、脾周韧带的暴露困难、术中大出血等往往给手术带来很大的难度。腹腔镜下巨脾的切除仍存在诸多争议。

肝硬化门静脉高压症所致的巨脾由于脾脏体积张力高、血管压力高、多合并脾周静脉曲张、凝血功能差等使得腹腔镜下巨脾切除术更为困难，2008年欧洲内镜手术学会甚至把肝硬化门脉高压合并巨脾作为腹腔镜下脾脏切除术的禁忌症[3]。随着腹腔镜手术器械的日益改进，手术医生技术经验的积累，门静脉高压症所致的巨脾已不再是腹腔镜的手术禁忌症。结合我院肝胆外科自2016年始成功完成的20例腹腔镜下巨脾切除术治疗门静脉高压症合并巨脾的治疗效果，我们的体会如下：(1)缩小脾蒂，优先处理脾蒂：门脉高压症合并巨脾因静脉曲张血管压力较大，术中极易出现无法控制的大出血，所以我们在手术开始后想尽办法创造条件优先离断脾蒂。门静脉高压合并巨脾患者的脾蒂由于血管增粗等原因往往使得脾蒂增粗、上下径增宽，我们小心打开脾蒂上下缘疏松组织，缩小脾蒂宽度，超声刀紧贴脾蒂后方钝性分离，穿出脾蒂上缘，建立脾蒂后隧道。这样以来我们就可以变被动为主动，为后续的手术节约时间。(2)直线切割闭合器(Endo-GIA)在处理脾蒂时的应用。脾脏肿大后因重力关系脾蒂位置往往前移，另外由于脾周静脉曲张，脾动脉往往深埋于曲张的脾静脉深处，强行逐一分离脾动脉势必造成不可控制的大出血，靠近脾门处用10 mm直线切割闭合器(Endo-GIA)一次性离断脾蒂比逐步分离曲张的血管更能起到事半功倍的效果。当然我们在离断脾胃韧带后，假若脾动脉清晰可见同时也易于分离，优先处理容易结扎的脾动脉也是不错的选择。(3)操作孔位置的选择不再拘泥于传统的标准样式。对于脾脏下缘到达盆腔，我们在术前建立操作孔时会适当根据具体情况将操作孔置于偏右或右腹部。

依据我们的经验，我们认为只要患者能够耐受手术，脾脏大小并不是腹腔镜手术的决定因素，采用直线切割闭合器处理脾蒂的方法在腹腔镜巨脾切除术中治疗肝硬化脾功能亢进是安全的、可行的。当然对于脾脏活动度差、脾脏周围致密粘连严重、出血量大的患者，实时的中转开腹也不失为明智的选择。