直接外侧入路全髋关节置换术的研究*

潘 建，张 裕，徐房添

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.2016级硕士研究生；3.第一临床医学院 骨科，江西 赣州 341000)

在我国现代社会即将步入老龄化阶段时期，髋关节病是一个主要的健康问题，并且随着年龄的老龄化，其发病率也逐渐上升。而全髋关节置换术(THA)作为一种治疗髋关节疾病常用的治疗方法，其能够迅速减轻患者疼痛并迅速使患者恢复日常活动，能够满足患者较高的期望[1]。THA已成为手术中最成功的干预措施之一[2]。THA最常用的方法包括DLA、DPA、DAA。在国外，约60%的外科医生使用DLA，34%选择DPA，而DAA少于5%[3]。 DLA作为最常见的手术方式在全球范围内用于THA。现代DLA是由哈挺在1982年时提出的，通常也被称为“Transgluteal”的方式[4]。

1 直接外侧路(DLA)手术适应症

以往的观点认为THA只适用于年龄稍大的老年患者，但随着全髋关节置换手术技术的成熟以及人工材料的飞速发展，使得THA适应症不断扩大。DLA手术适应症同THA的适应症基本无差异。其主要适应症包括以下几个方面：①65岁以上的移位型(GardenⅢ，Ⅳ型)骨股颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不连接。②青少年型髋关节的疾病，如髋关节发育不良，骨坏死，Perthes病、创伤后关节炎和强直性脊柱炎，晚期可能需要接受THA治疗[5-7]。③另外还有些目前都认可的，如各种原因导致的股骨头坏死，髋关节炎保守治疗无效的患者。

2 直接外侧路(DLA)手术方法

患者取健侧卧位，DLA切口在距大转子(GT)前中1/3约2～4 cm处开始，并沿股骨远端向远端延伸至GT远端4～6 cm。依次将皮肤、皮下脂肪切开，找到阔筋膜张肌，然后将筋膜纵向切开至GT最外侧的突出部位，从GT近侧3 cm处开始向远侧延伸。用拉钩筋膜向两侧牵开。暴露臀中肌和股外侧肌。确定臀中肌的前后缘，钝性将臀中肌与前中间1/3接合处的纤维分开，于GT止点处弧形离断止点, 插入髋臼拉钩,显露出下方的臀小肌,再切断其前侧部止点。 切口下段延伸至股外侧肌, 沿股骨前侧剥离, 显露前侧关节囊，一旦盂唇被切开并且下股骨颈变得可见，髋部就会因牵引力，外旋和内收而脱位。如果脱位困难，可将骨钩置于股骨颈前方以协助通过前外侧牵引。

使用摆动锯在脱位的髋关节上进行标准的股骨颈截骨术。然后利用牵开器充分暴露髋臼：前，上，下。应仔细放置前牵开器，以免损伤股神经血管束。然后将第二牵开器放置在髋臼上方以保护臀部肌肉并将其从手术区域抬离。此时在前牵开器和后牵开器之间可充分暴露髋囊有助于改善髋臼的可视性，并有助于插入/移除髋臼扩孔器和组件。臼杯放置在髋臼后方和髋臼以下。随后进行常规髋臼扩孔。使用横向髋臼韧带把握扩孔和杯插入的深度和倾斜度。

在完成髋臼重建后，将腿放置在对侧膝盖的前部，同侧膝盖弯曲至90°。以使股骨近端部分侧向移位，将手术腿调整到极度内收和外旋的位置将进一步引导股骨近端朝向手术医生，以获得良好的股骨干方向，以便于手术医生扩髓及植入人工股骨头假体，人工假体安装完毕后，复位髋关节。然后常规闭合皮下组织和皮肤。检查双下肢等长、稳定性满意后修复前方关节囊，将臀小肌、臀中肌腱性切开部分缝合回大粗隆，如有困难，通过大转子钻孔缝合，逐层缝合切口。术后创口留置负压引流管，结束手术。

3 直接外侧路(DLA)的并发症

THA虽然一般情况下能够快速解决因髋关节疾患所带给患者的痛苦，提高患者的生活质量和活动性。但在术后的观察当中，或多或少都会出现各种各样的并发症，如脱位、外展肌无力、外侧大转子疼痛、异位骨化等，并且观察者还发现因手术入路的不同其各种并发症的发生率也不相同，每种手术入路有着各自的优缺点[8]。其中DLA的主要并发症有以下几个方面。

3.1脱位尽管THA取得了良好的效果，但脱位的发生会影响患者的生活质量和健康相关问题[9]。脱位是THA最可怕的并发症之一，因为65%的患者随后出现反复脱位[10]。而反复的脱位，是THA术后翻修的主要原因[11]。对于一些年纪稍大的患者来说，翻修手术无疑是致命的。所以低脱位率对于THA来说尤其重要。造成脱位的危险因素是多方面的。第一个方面：手术入路的选择问题。众多研究认为DLA有着比DPA低的脱位率。其中Skoldenberg等[12]在研究中发现将DPA改为DLA后，患者脱位率从8%下降至2%。Svenøy等[13]在队列研究中发现DPA方法的脱位率为8%，DLA方法为1%。Rogmark等[14]认为DLA与降低术后脱位率是相关的。Mukka Sebastian等[15]研究还发现THA的脱位率从DPA的13%降至DLA的4%。再手术率从PL的13%降至DL组的6%，从而间接证明了DLA能够有效的降低术后脱位率。更有报道证实DPA是THA术后脱位的最强风险因素[16]。第二个方面：患者自身的因素。对于一些有认知功能障碍，男性，高龄，双侧大腿长度不等都容易导致THA术后脱位率风险的增高[17]。另外一些低活动水平的患者术后脱位率也较高[11]。Hailer等[18]发现不同的病因导致的髋关节疾病，术后脱位率也不相同，如缺血性坏死、类风湿性关节炎和股骨颈骨折所导致的髋关节疾病，术后脱位风险较高。第三个方面：手术技巧的问题。髋臼杯的位置、植入物(股骨头大小，股骨干偏置，轴承表面)及关节囊的重建问题都跟术后脱位有着较大的关系。Lewinnek GE等[19]认为将髋臼杯定位在(15±10)°前倾和(40±10)°倾斜的“目标区域”内是相对较安全的。相关报道[20]也发现当髋臼杯的位置偏离这个“目标区域”时，脱位风险较高。有研究者发现金属对金属(MoM)轴承能够保留年轻患者的骨储备，改善的本体感觉和步态，减少假体的磨损，提高假体的稳定性，从而降低术后脱位率[21]。但其也发现MoM轴承中金属碎屑会导致手术的失败率提高。所以对于金属对金属(MoM)轴承面的使用要充分衡量后使用。最后对于关节囊的的重建问题。Li L等[17]发现无论手术采用何种入路缝合关节囊是减少脱位率的一个重要的保护因素。在相关研究中还发现不缝合关节囊会大量增加后脱位及前脱位的风险[11]。DLA能够提供股骨近端和髋臼的良好暴露[3]，从而对髋臼杯位置的置入提供良好的视野，使杯的角度大概率的在“目标区域”内，并对关节囊的重建起到促进作用，从而降低术后的脱位率。

3.2外展肌无力THA在大多数情况下能够改善患者的生活质量和活动性[22]。然而，在运用现代步态分析方法观察术后的患者步态时，有些患者出现跛行或Trendelen burg步态[21]。而且大多数都是采用了DLA的患者。分析其原因可能跟DLA破坏了臀中肌和臀小肌有关。DLA虽然提供了股骨近端的良好暴露和髋臼，但需要解剖阔筋膜张肌、部分臀中肌及部分臀小肌[3]。阔筋膜张肌、臀中肌及臀小肌都是髋关节外展肌的一部分，并且在各种运动中参与稳定髋关节[23]。所以DLA这可能会导致患者外展肌力减退。Muller M等[24]研究发现在使用了DLA的术后患者的臀小肌出现体积的减少，臀小肌肌肉体积的减少导致髋关节外展无力。Kathleen C等[25]通过比较DPA和DLA发现，DLA术后3个月内患者外展肌的肌力明显减退。这种表现在老年人中尤为明显。老年人细胞数量的减少和衰弱，再生能力的下降，特别是70岁以上的，高龄患者代谢反应减弱，术后髋部肌肉组织恢复到手术创伤前的状态比较困难，导致更严重的退化和肌肉量减少，从而引起外展肌力的减少[26]。并且老年人髋关节病容易导致臀肌的变性和脂肪变，间接的加重外展肌力的减退[27]。另一方面髋臼杯位置的不当，会使外展肌的力量降低[28]。在这个方面上，DLA是一个保护性因素，因为其可以更好地观察髋臼和股骨近端，这有助于更精确地定位杯子和选择合适的假体柄。这从而使股骨偏心距和外展肌力矩臂恢复到最佳位置[29]。这在一定程度上能够减少DLA所导致的外展肌无力的发生率。所以为了减少外展肌无力的发生率，术中尽可能的少破坏外展肌及将破坏的臀肌完整的缝合对于手术后减少外展肌无力的发生至关重要。

3.3外侧大转子疼痛(LTP)THA的LTP是相对较小但麻烦的并发症。 据相关文献报道THA手术后3个月或更长时间LTP的发生率为17%，其中所患LTP中84.9%的患者采用DLA[30]。其可能跟DLA部分解剖臀中肌、臀小肌，造成该肌肉的永久性损伤，从而导致LTP[3]。Sayed-Noor等[31]发现DLA会增加外侧大转子处转移性压痛及外侧大转子疼痛的风险。Iorio Richard等[32]还发现DLA相对DPA发生LTP的发生率明显升高，并且LTP患者Harris髋关节评分较未发生LTP的患者明显降低。这点上Lindgren等[33]研究中也证实选择DLA相对其他入路进行THA后感觉大转子外侧残留疼痛更多，满意度更低。另外有人提出LTP可能与增加股骨偏移和腿长差异有关，其认为增加股骨偏移会导致转子突出，使阔筋膜张肌的张力增加，腿长差异使生物力学发生改变，从而导致LTP[34]。但是，Iorio Richard等[32]研究却发现LTP发生率跟股骨偏移和腿长的差异并不相关,其认为生物力学改变而导致的步态改变是大转子外侧髋关节疼痛的诱因。THA后的LTP尚未广泛研究。可能的原因也非常多，可能跟感染、骨质溶解，转子处的骨折、外展肌功能不全或软弱等，不过LTP的患者一般都能够采用保守治疗的方法缓解[32]。LTP不会对患者造成实质性的损害。

3.4异位骨化(HO)在THA术后的患者中，其中有一部分患者在术后髋关节附近能够触摸到质地较硬的包块。其通常通过摄片能够发现。且这种表现大部分都是使用DLA。并且已有研究证实，当使用DLA时，HO形成的频率更高[35]。Iorio R等[36]认为其跟肌肉、筋膜和骨膜中的原始间充质细胞被刺激通过未知的触发因素分化为骨祖母细胞，最终使类骨质基质钙化并沉积下来，形成HO。并且其认为跟手术所选择的入路有关，DLA软组织损伤较大，出血较多，易于形成HO。另外其还发现在接受非骨水泥型HTA的患者中形成HO的概率较大，这可能是由于骨准备过程中产生的颗粒碎屑的数量有关。相关文献[37]提示采用DLA，股外展肌的剥离，大转子前部的大骨赘的去除，这使得潜在的术后出血，导致血肿形成，从而有助于对HO形成。Biber等[38]发现DLA倾向于形成术后血肿，这促进了HO的形成。大多数HO一般在6～8周内出现，侧位X线片对于诊断HO是必不可少的[37]。另外优化的常规脉冲序列和金属伪影减少序列(MARS)的磁共振成像(MRI)有助于早期协助诊断HO[39]。幸运的是大多数HO并不会出现临床症状，极少数需要手术治疗[37]。

4 结 论

综上所述，直接外侧入路(DLA)作为全髋关节置换术(THA)中最为常见，且成熟的一种手术入路。其虽然有脱位、外展肌无力、外侧大转子疼痛、异位骨化等各种并发症。在这并发症当中，脱位是较为严重的，因为其能增高翻修率，甚至导致患者的死亡。而直接外侧入路(DLA)最大优势就是较其他入路而言，有着低脱位率，且易于暴露等优点。而其他有关的并发症并不会对患者日常体力活动造成影响[40]。虽然随着微创外科的兴起，出现了多种微创入路，认为其软组织损伤、术中失血及术后疼痛少等优势。但其对手术技术的要求较高，并不适用于现在的众多医院。另外有报道称直接外侧入路(DLA)并不会导致更多的软组织损伤[41]。所以，直接外侧入路(DLA)可作为广大医院开展全髋关节置换术(THA)首选的一种手术入路。