初治鼻咽癌患者的治疗分析：附130例报告

陈伟 乔田奎 袁素娟 庄喜兵

(复旦大学附属金山医院肿瘤科，上海 200540)

鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤，在我国南方高发。目前，鼻咽癌的治疗首选以放疗为主的综合治疗。鼻咽癌治疗中的癌组织局部残留、复发、远处转移是影响预后的主要因素。近年来，尝试联合应用放化疗治疗鼻咽癌。本研究回顾分析了复旦大学附属金山医院近年来收治的130例经病理组织学证实的初治鼻咽癌患者的治疗方法、疗效及不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月—2011年1月复旦大学附属金山医院收治的初治鼻咽癌患者130例，全部经病理组织学诊断，其中男性96例，女性34例；年龄32～78岁，中位年龄54岁；低分化鳞癌74例，未分化癌56例；按鼻咽癌2008分期标准：Ⅰ期8例，Ⅱ期44例，Ⅲ期56例，Ⅳa期22例；45例依据CT分期，85例依据MRI分期；按T分期标准：T1期19例，T2期46例，T3期54例，T4期11例；按N分期标准：N0期26例，N1期46例，N2期42例，N3期15例；行单纯放疗8例，同期化疗65例，非同期化疗57例。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗 130例患者均接受根治性外照射，患者取仰卧位，采用头颈肩热塑网膜固定，应用CT模拟机从头顶扫描至锁骨头下，层距5 mm。常规分割照射，2 Gy/次，5次/周，根治性放疗先用6 MV X线行面颈联合野加中下颈切线野照射36 Gy(18次，3～4周)，缩野避脊髓，双侧耳颞野推量至70 Gy(35次，7周)，并依据肿瘤侵犯情况，通过耳后野、颅底野局部加量6～10 Gy(3～5次，1周)，N0患者仅照射上颈部；有颈部转移者照射全颈，预防性照射剂量50～56 Gy(25～28次，5～6周)，根治性照射剂量66～70 Gy(33～35次，6～7周)。

1.2.2 化疗 Ⅱ～Ⅳa期患者签署知情同意书并配合化疗。130例患者中，行非同期化疗者57例，包括新辅助化疗4例、辅助化疗28例、新辅助化疗+辅助化疗25例。非同期化疗的化疗方案如下，(1)PF方案(12例)：患者放疗前或后给予顺铂40 mg/m2(d1～3)，5-氟尿嘧啶500 mg/m2(d1～5)，每3～4周为1个周期，共2～4个周期；(2)TP方案(24例)：患者放疗前或后给予顺铂40 mg/m2(d1～3)，紫杉醇150～170 mg/m2(d1)，每3～4周为1个周期，共2～4个周期；(3)DN方案(21例)：患者放疗前/后给予多西他赛75 mg/m2(d1)，奈达铂80～100 mg/m2(d1)，每3～4周为1个周期，共2～4个周期。130例中行同期化疗者65例，包括新辅助化疗+同期化疗9例、同期化疗+辅助化疗35例、新辅助化疗+同期化疗+辅助化疗21例。同期化疗方案为顺铂40 mg/m2(d1)，每周1次，共3～4个周期。新辅助化疗及辅助化疗方案，包括PF方案11例、TP方案31例、DN方案23例。

1.2.3 不良反应 患者的不良反应按照美国肿瘤放射治疗协作组织(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)的放射治疗毒性反应分级标准进行评价。如患者出现骨髓抑制(白细胞<4×109/L或血小板<100×109/L)或肝肾功能异常，则停止化疗。

1.3 观察指标 观察鼻咽癌患者的局部区域无复发生存率、无瘤生存率、5年总生存率及正常组织晚期损伤。晚期损伤评价标准参照欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC)/RTOG标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析与处理，采用Kaplan-Meier方法计算患者的5年总生存率、局部区域无复发生存率和无瘤生存率，并采用Log-rank检验进行预后的单因素分析，采用Cox比例风险模型进行多因素预后分析。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访情况 患者的生存时间从放疗开始之日计算，随访从放疗结束1个月后开始，随访截止时间为2012年12月31日。随访时间3～84个月，中位随访期56个月；治疗后3年内每3个月随访1次，第4～5年每半年随访1次，以后每年随访1次。随访形式为门诊随访或电话、信函随访，门诊随访时常规查胸X线片、腹部及颈部B超、鼻咽镜、鼻咽部MRI/CT，必要时行ECT及PET-CT检查。失访患者10例，随访率92.3%。

2.2 临床疗效 130例鼻咽癌患者的5年总生存率、局部区域无复发生存率、无瘤生存率分别为64.8%、74.3%、58.2%。局部治疗失败20例，其中鼻咽局部复发8例、区域淋巴结复发7例、同时复发5例；远处转移32例，其中骨转移12例、肺转移8例、肝转移4例、骨肺同时转移8例。病死44例，其中肺转移8例、骨转移5例、肝转移4例、骨肺同时转移12例、鼻咽局部复发9例、颅底破坏6例；病死原因：局部治疗失败占35.1%，远处转移占64.9%。

2.3 预后的单因素分析结果 对年龄、T分期、N分期、贫血情况、有无颅神经损伤、Karnofsky功能状态评分(KPS评分)、放疗剂量、是否同期化疗等因素作单因素分析，结果显示，影响鼻咽癌患者5年总生存率的因素包括年龄、T分期、N分期、贫血、颅神经损伤、KPS评分、放疗剂量、同期化疗；影响局部区域无复发生存率的因素包括年龄、T分期、N分期、放疗剂量、同期化疗；影响无瘤生存率的预后因素包括T分期、N分期、贫血、颅神经损伤、放疗剂量、同期化疗(P<0.05)。同期化疗是影响鼻咽癌患者5年总生存率、局部区域无复发生存率和无瘤生存率的预后有利因素。见表1。

2.4 预后的多因素分析结果 多因素分析结果显示，年龄、T分期、N分期、KPS评分是鼻咽癌患者5年总生存率的独立影响因素；放疗剂量、同期化疗是局部区域无复发生存率的独立影响因素；贫血、同期化疗是无瘤生存率的独立影响因素。因此，同期化疗是局部区域无复发生存率和无瘤生存率的独立影响因素。见表2。

表1 130例鼻咽癌患者预后的单因素分析结果

表2 130例鼻咽癌患者预后的多因素分析结果

2.5 晚期损伤 130例患者均有不同程度口干，放疗后6个月内以中重度口干为主，6个月后以轻中度口干为主。听力明显下降15例，放射性脑病2例，张口困难5例，未出现软腭穿孔、鼻咽大出血和蝶骨坏死。

3 讨 论

鼻咽癌的治疗首选放疗，放疗后的早期(Ⅰ、Ⅱ期)鼻咽癌患者10年生存率可达90%。近年来，随着放疗技术的发展、综合治疗的应用，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)患者鼻咽癌的疗效也有所提高[1]。高云生等[2]报告，鼻咽癌患者的5年总生存率、局部区域无复发生存率、无瘤生存率分别为67.4%、85.5%、62.3%。本研究中鼻咽癌患者的5年总生存率、局部区域无复发生存率、无瘤生存率分别为64.8%、74.3%、58.2%。与高云生等[2]的研究相比，本研究鼻咽癌患者的5年总生存率和无瘤生存率稍低，而局部区域无复发生存率明显偏低。结合本研究中鼻咽癌患者的治疗方案进行分析，鼻咽部局部治疗失败的原因有：(1)56 Gy后缩野至鼻咽部病灶，可能导致颅底、咽旁间隙、翼腭窝等高危区剂量不够；(2)双侧耳颞野咽后和乳突后间隙剂量不足。耳颞野因要避开脑干、脊髓，如果患者咽后和乳突后间隙受侵，则放疗剂量难以保证；(3)面颈联合野与中下颈切线野衔接处Ⅱb区淋巴结剂量不足；(4)36 Gy后缩野避脊髓，耳后电子线补量照射，对部分患者可能电子线的深度不够，导致Ⅱb区淋巴结剂量不足。有研究[3-5]报告，与三维立体适形放疗比较，调强放疗技术可以明显提高局部控制率并减少正常组织损伤。

本组患者的病死原因中，局部失败占35.1%，远处转移占64.9%，因此，远处转移仍是失败的主要原因，与文献[6]报告相似。近年来，如何控制局部晚期鼻咽癌远处转移、提高患者生存率成为关注的重点，新辅助化疗和同期放化疗是目前的研究热点[7]。Ekenel等[8]报告，以多西他赛联合顺铂的新辅助化疗方案对局部晚期鼻咽癌患者有效，且患者耐受性较好。余湛等[9]报告，采用TPF方案的新辅助化疗可以明显缩小肿瘤体积，进而减少放疗高剂量区，近期疗效较好，且不增加不良反应。

两项同期放化疗研究的Meta分析[10-11]结果表明，同期放化疗能提高鼻咽癌患者的总体生存率和无瘤存活率，可改善患者的预后与生存期；而放化疗不良反应的出现大多与选用的放射技术和化疗药物有关。本研究和以上研究结论一致，但关于化疗药物的选择、化疗时间的长短，则需要更多的临床研究来证明。

本研究进行单因素分析的结果表明，影响鼻咽癌患者5年总生存率、局部区域无复发生存率和无瘤生存率的因素包括同期化疗、年龄、T分期、N分期、贫血、颅神经损伤、KPS评分、放疗剂量。多因素分析结果提示，年龄、T分期、N分期、KPS评分是鼻咽癌患者5年总生存率的独立影响因素；放疗剂量、同期化疗是局部区域无复发生存率的独立预后因素；贫血、同期化疗是无瘤生存率的独立影响因素。同期化疗是局部区域无复发生存率和无瘤生存率的独立影响因素，这肯定了同期化疗对初治鼻咽癌患者的有利作用，与李先明等[12]的分析结果一致。

本组130例患者均无明显的晚期损伤，放疗后6个月以中重度口干为主，其他不良反应包括听力明显下降15例(11.5%)，放射性脑病2例(1.5%)，张口困难5例(3.8%)；无严重不良反应。

由于本研究为回顾性研究，且病例数较少，故本研究的结论尚须大样本量的前瞻性随机对照临床试验来证实。

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