孕期微创手术中胎儿的麻醉方法：附6例次报告

王博平 徐振东 刘志强

(同济大学附属第一妇婴保健院麻醉科，上海 200040)

近年来，随着宫内诊断技术和生殖医学的发展以及对患有产前疾病的胎儿实施早期救治的理念的进步，胎儿外科手术学迅速发展起来，同时也带动了胎儿麻醉学的发展。胎儿手术主要分为孕期微创手术(如胎儿镜手术)、产时宫外治疗及孕期开放宫内手术3类，不同手术的麻醉管理有很大的差异。目前国内关于孕期微创手术中胎儿麻醉方法的研究尚少。本研究分析了6例次孕期微创手术中的麻醉处理，旨在为该类手术的麻醉管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 孕妇1，27岁，孕28+4周，双胎；胎儿选择性生长受限，双胎贫血、多血质序列可能；母体重度子痫前期，行宫内输血术联合多血质胎儿换血术，记为麻醉1。孕妇2，28岁，单胎，孕26+5周，诊断为胎盘血管瘤、胎儿水肿、头皮血肿、心功能下降、贫血，行宫内输血术，记为麻醉2。孕妇3，29岁，双胎，诊断为双胎输血综合征，供血儿已死亡、受血儿宫内贫血，于孕31+4周和31+6周2次行宫内输血术，接受2次胎儿麻醉，分别记为麻醉3和麻醉4。孕妇4，33岁，单胎，诊断为胎盘血管瘤、胎儿宫内贫血，分别于孕27+5周和31+6周2次行宫内输血术，接受2次胎儿麻醉，分别记为麻醉5和麻醉6。

1.2 麻醉方法 所有孕期微创手术操作和胎儿麻醉均由同一组人员完成。孕妇按照产科择期手术常规禁食、禁饮，术前服用抗酸制剂，大孕周孕妇肌内注射地塞米松。手术当天给予补液支持，硫酸镁持续滴注。孕妇入麻醉室后给予吸氧，行无创血压、脉搏血氧饱和度及心电图监测；取仰卧位，右侧腰部下垫楔形腰垫，防止仰卧位综合征的发生。实际麻醉用药量比欧美权威机构推荐的药量减少10%～20%。6例次麻醉的临床资料见表1。

1.3 术中监护 术中对母体进行常规监护，在B超下行胎儿心脏监测，以麻醉前母体腹壁穿刺时胎心率为基础心率，每5 min做1次胎心率记录，至手术结束；术后根据视频截图中的数据计算胎儿心脏的射血分数及Tei指数。术中行胎血血气分析。记录胎血pH值、氧分压、血红蛋白及血糖值。术中根据B超图像所示胎儿的四肢运动情况记录胎动，手术结束后随访胎动恢复时间。记录手术点穿刺次数、输血总量及手术时间等。

表1 6例次麻醉的一般情况

手术结束后，给予孕妇硫酸镁静脉输注，消炎痛栓剂1粒纳肛；行胎心监护。

2 结 果

2.1 转归及手术结局 6例次的手术、麻醉均成功。麻醉2的胎儿原发疾病较重，术后4 d因胎心功能衰竭而自行流产；麻醉1的孕妇因社会及个人因素于术后3 d选择终止妊娠；其余2例孕妇择期出院。

2.2 术中孕妇及胎儿的一般情况 术中不同麻醉方式对母体循环系统影响轻微，手术本身的疼痛刺激较小，视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)结果中以宫缩痛为主。麻醉1的胎儿术中胎动持续，宫缩痛明显，手术穿刺次数较多；麻醉2的胎儿胎动消失稍晚；其余4例次麻醉的胎儿胎动在麻醉4～7 min后基本消失。术中胎儿及孕妇的一般情况见表2(未具体记录生命体征，仅与基础生命体征做波动比较)。

表2 术中孕妇与胎儿的一般情况

2.3 胎儿的监护情况

2.3.1 胎心率的监护 麻醉1胎儿的胎心率在手术中略高于术前；其余5例次麻醉胎儿的胎心率在注射肌松药后有所上升，其中在麻醉4和麻醉6中，应用肌肉松弛药后加用舒芬太尼，胎心率随之下降，并保持在120次/min左右。见图1。

2.3.2 胎儿的心动超声监护 术中用B超引导手术，并作胎心功能监护。麻醉4和麻醉6的胎儿的左室射血分数略有下降，其余4例次麻醉的胎儿左室射血分数变化不明显；6例次胎儿麻醉前后的Tei指数变化不明显。

2.3.3 胎儿的血气分析情况 随着胎儿输血量的增多，血红蛋白值逐渐上升，胎儿贫血得到改善，但6例次麻醉胎儿氧分压的变化均不明显。胎血的pH值在手术开始时变化不明显，但随着偏酸性库存血的输入增多，在手术临近结束时pH值明显下降。胎儿的血糖水平在手术开始时略有上升，在手术临近结束时，除麻醉1胎儿外，其余5例次麻醉胎儿的血糖水平均比术前明显下降，可能与输库存血有关。

2.4 随访 孕妇1、2胎儿术后最终转归为死婴。孕妇3于孕33周时因胎膜早破行急诊剖宫产，娩出一女婴，出生1 min时Apgar评分为9分，于新生儿科观察治疗15 d后出院，随访2年，生理及智力发育均正常。孕妇4于孕36周时行择期剖宫产，娩出一男婴，出生1 min时Apgar评分为9分，因新生儿贫血收入院，监护4 d后出院；出生42 d检查基本正常，无发育障碍，目前在持续随访中。

图1 胎心率随时间变化曲线

3 讨 论

目前，我国在孕期微创手术方面的研究尚属于起步阶段，胎儿麻醉方面的相关研究也非常少。本研究通过对同济大学附属第一妇婴保健院开展的6例次胎儿麻醉进行分析比较，研究几种麻醉方式对胎儿的影响，以期找到合适的麻醉方法，积累胎儿麻醉的经验。

国际上报道的胎儿麻醉方法多为母体的局部麻醉。但是，局部麻醉通常不能提供完善的手术环境，对胎儿有一定的影响，手术刺激常导致胎心率增快；且患有原发疾病的胎儿耐受力较差，易流产；频繁的胎动也会影响手术操作，因此，应对胎儿进行适当的麻醉。麻醉过程本身对胎儿的影响以及药物等对胎儿远期生长发育的影响都是麻醉研究的切入点。前者需要设置合理的麻醉方案并进行有效监测，而后者需要长时间的术后随访。

目前，国际上对于胎儿麻醉药物的应用尚无明确的规定。胎儿麻醉的主要目的是抑制术中胎动，常用药物有肌松药以及阿片类镇痛药。肌松药主要包括维库溴铵和罗库溴铵；阿片类镇痛药主要为芬太尼[1]。胎儿血容量小、心功能调节力差，要严格控制麻醉药品的单次和整体的剂量。本世纪初，欧美的麻醉医师推荐，根据胎儿体质量来确定药物剂量；而儿科医师认为，随着胎儿器官的发育成熟，这种剂量换算关系应随着胎龄的不同而改变。本研究的6例次麻醉中，肌松药的注药通道有所不同。理论上静脉注射的起效时间小于肌内注射，但频繁的胎动会影响静脉穿刺，因此两者的麻醉诱导时间无明显差别。羊膜囊穿刺完成后应尽早给予胎儿肌内注射肌松药，以保证后续的静脉穿刺用药。阿片类镇痛药物具有镇痛、镇静的作用，可降低心率和心肌耗氧，本研究也证明了这一点，这有利于患有心脏原发疾病的胎儿安全渡过手术。研究[2]认为，胎儿形成痛觉的时间在孕24～30周，而对疼痛刺激出现应激反应的时间较早。因此，在应用肌松药控制胎动的同时，推荐给予合适孕周的胎儿镇痛药物。在麻醉给药方式上，直接胎体用药效果优于母体间接用药，且可控性强。目前，关于胎儿麻醉中如何拮抗阿片类镇痛药和肌松药尚无相关报道，其在开放式胎儿手术中可能更有必要。

由于无法触及胎儿，胎儿的监测一直是胎儿麻醉的关键问题[3]，目前，主要监测胎心率。而胎儿心脏的射血分数数值，较成人波动范围大，测量精确度差，意义有限。1995年日本学者提出的Tei指数可以更加合理地评价胎儿心脏的整体功能，且不受心率影响，敏感度高，但易受胎儿位置影响[4]。此外，羊膜腔内的心动超声技术还待普及；胎儿血气分析在胎儿麻醉中的应用涉及到医学伦理学，有一定局限性。

总之，孕期微创手术中胎儿麻醉应做到完善的术前评估、精确合理的药品配制、严密的术中观察以及长期的术后随访。孕妇应按照产科择期手术要求做术前准备，除常规检查外，还要进行胎儿的心脏功能评估；术后需应用硫酸镁预防及抑制子宫收缩。手术过程中除母体常规监测外，要时刻关注胎心率的变化，辅以血气分析及心动超声监护，精确计录胎儿的液体输入量和宫腔灌洗液体量，避免胎儿急性心力衰竭和母体急性水肿。此外应备齐母体、胎儿抢救药品；对于大孕周孕妇，术前要肌肉注射地塞米松，促进胎肺成熟，同时要做好紧急剖宫产的麻醉准备。术后应积极预防感染，抑制宫缩并镇痛，注意胎动恢复情况，长期随访。

[1]Myers LB,Bulich LA,Hess P,et al.Fetal endoscopic surgery: indications and anaesthetic management[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2004,18(2): 231-258.

[2]Bellieni CV,Buonocore G.Is fetal pain a real evidence？[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(8):1203-1208.

[3]朱轶,伍静,袁世荧.胎儿手术的麻醉[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,33(2):110-114.

[4]钱晓芹,顾建娟.正常中孕胎儿心功能的超声评价[J].中国产前诊断杂志(电子版),2010,2(4)：24-27.