菌阴肺结核126例临床分析

朱薇珊

(复旦大学附属中山医院青浦分院感染科，上海 201700)

目前，世界范围内结核病疫情严峻，呈现疫情递减率低的特点。结核患者中，有50%～70%为菌阴肺结核。菌阴肺结核诊断缺乏“金标准”，极易发生漏诊、误诊或过诊，从而导致漏治或误治，因此，临床医师应充分认识到菌阴肺结核的临床特征。本研究回顾分析了126例菌阴肺结核患者的诊断和治疗情况，以期为菌阴肺结核的控制工作提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2012年12月复旦大学附属中山医院青浦分院共收治126例菌阴肺结核患者。菌阴肺结核的诊断符合中华医学会结核病学分会[1]2001年制定的肺结核诊断和治疗指南提出的标准。剔除在抗结核药物治疗前4周内应用氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物的患者。

1.2 方法 所有患者治疗前均进行以下检查：痰普通培养+药敏(2次)；痰涂片找真菌(2次)；痰脱落细胞(2次)；痰涂片(3次)、痰培养(1次)找抗酸杆菌。行结核分枝杆菌纯蛋白衍化物(purified protein derivative of tuberculin，PPD)试验、结核抗体试验(immunochromatographic test，ICT)、腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)；肺CT检查。PPD试验：硬结的平均直径<5 mm为(-)；5～9 mm为(+)；10～19 mm为(++)；≥20 mm或虽<20 mm但有水泡、出血为(+++)。ADA正常值<23 U/L；ESR正常值0～15 mm/H；CRP正常值<5 mg/L。

1.3 治疗 所有患者在抗结核药物治疗前均经静脉抗感染治疗(选择第2代头孢类抗生素、青霉素、阿奇霉素等)2～4周，治疗前后拍摄X线胸片或进行肺CT检查，观察病灶有无明显吸收。予抗结核药物治疗[(2E(S)HRZ/4HR方案)]。

1.4 疗效判断

1.4.1 病灶变化 完全吸收：病灶吸收完全或基本吸收；显著吸收：病灶吸收≥原病灶的1/2；吸收：病灶吸收<原病灶的1/2；无效：病灶无吸收或扩大。以完全吸收加显著吸收为显效。

1.4.2 空洞变化 闭合：原空洞闭合；明显缩小：空洞缩小≥原空洞直径的1/2；缩小：空洞缩小<原空洞直径的1/2；不变：空洞无明显变化。

2 结 果

2.1 126例患者的一般情况分析 126例患者中，男性77例(61.1%)，女性49例(38.9%)；年龄19～81岁，其中60岁以上14例；主要临床症状为咳嗽(91例)、咯痰(73例)、咯血(37例)，其他症状包括胸痛(28例)、发热(27例)、胸闷气短(25例)、夜间盗汗(15例)等。10例患者无症状；转诊51例(40.5%)，因症推荐32例(25.4%)，就业前健康体检发现22例(17.5%)，因症就诊21例(16.6%)；外来务工人员59例(46.8%)，农民36例(28.6%)，工人21例(16.7%)，学生4例(3.2%)，其他6例(4.7%)。

2.2 PPD试验等结核相关检查结果 126例患者中，PPD试验(++)68例(54.0%)，(+++)30例(23.8%)，(-)26例(20.6%)，(+)2例(1.6%)。126例患者中，ADA升高45例(35.7%)；ESR升高47例(37.3%)；CRP升高20例(15.9%)；ICT阳性39例(31.0%)。

2.3 126例患者的CT检查结果

2.3.1 126例患者治疗前的肺CT检查结果 病灶部位以尖后段、背段为主；累及1个或2个肺叶为主，形态表现多为斑片、斑点、结节状影，空洞以厚壁为主。见表1。

表1 126例菌阴肺结核患者治疗前的CT检查结果

2.3.2 抗结核药物治疗后的病灶及空洞变化 CT结果显示，抗结核药物治疗1个月后病灶吸收显效率为11.1%，空洞闭合率为8.0%；2个月后病灶吸收显效率为41.3%，空洞闭合率为12.0%；6个月后末病灶吸收显效率为65.9%，空洞闭合率为44.0%。见表2、图1。

表2 126例菌阴肺结核患者经抗结核药物治疗后病灶及空洞的变化情况 n

图1 抗结核药物治疗前(A)及治疗1、2、6个月后(B～D)的影像学变化

3 讨 论

菌阴肺结核具有一定的传染性，结核菌检出阴性可能受多种因素的限制，如：结核病变为增殖性；病变局限或周边病灶未与支气管相通，细菌不能排出；病变早期尚未干酪液化，无痰、排菌少，病变处于半休眠或休眠状态，间歇排菌。菌阴肺结核若不治疗，约50%的患者将发展为涂阳肺结核。我国有80%的肺结核患者为农民[2]，且近年来流动人口增多，流动人员肺结核发病率呈现逐年上升趋势[3]。本研究126例患者中，外来务工的青年男性占46.8%，农民占28.6%。菌阴肺结核临床表现不典型，以咳嗽、咯痰为主，而患者缺乏结核病防治相关知识，因此，转诊、因症推荐、就业体检发现率较高，而首次就诊仅占16.7%。

相关辅助检查中，PPD试验是判断是否感染结核菌的一种较为有效的细胞免疫学方法，PPD试验强阳性表示结核菌感染严重，机体处于超敏状态，提示体内有活动性病变，但是弱阳性者甚至阴性者不能排除结核病。本研究中以PPD试验(++)为主，占54.0%；而PPD试验(-)占20.6%。ICT是结核病的体液免疫学诊断方法，当机体免疫功能异常导致机体不产生或仅产生少量特异性结核抗体，或机体有特异性免疫复合物形成时，可导致ICT阴性，因此需加强对机体抗结核免疫应答的研究[4]。本研究中，126例患者的ICT阳性率为31.0%。

本研究中患者肺CT表现为：病灶累及1个或2个肺叶，以尖后段或背段为主；形态表现以斑片、斑点、结节影为主，与文献[5]报道一致，故若病灶位于活动性结核好发部位，应高度警惕肺结核可能。但对菌阴肺结核患者，应尽量进行组织病理学检查[6]。由于不是所有患者都能接受有创检查，故对菌阴肺结核患者，可先行诊断性抗感染治疗。建议抗感染时，避免应用氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素，以免影响疗效判断。目前，临床上约70%的肺结核患者经诊断性抗结核治疗确诊[7]。

抗结核药物治疗后动态观察病灶吸收及空洞闭合情况对诊断有较大的价值。结核病灶治疗后吸收缓慢，一般2～3个月可见显著吸收，1个月完全吸收的可能性较小[8]，但有文献[9]报道，单纯渗出性结核病变经及时、有效的抗结核药物治疗，渗出性病变可接近完全吸收，仅在显微镜下可见残留病灶。本组患者经抗结核药物治疗1个月、2个月、6个月后病灶吸收显效率分别是11.1%、41.3%、65.9%；空洞闭合率分别是8.0%、12.0%、44.0%。

[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断与治疗指南[J]。中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.

[2]卫生部疾病预防控制局，卫生部医政局，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：1-2.

[3]吴胜元，雷建华.世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目对凯里市结核病控制的影响[J].中国防痨杂志，2010，32(2)：70-73.

[4]唐神结，高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：74.

[5]刘雨成.肺部孤立性炎性病变CT诊断[J].临床放射学杂志，1999，18(1)：25-27.

[6]Bento J, Silva AS, Rodrigues F，et al.Diagnostic tools in tuberculosis[J]. Acta Med Port，2011，24(1):145-154.

[7]雷建平.菌阴肺结核病诊断思考[J].中国防痨杂志，2011，33(12)：820-821.

[8]吕嘉林,孙怡芬,胡培安.肺炎误诊肺结核57例分析[J].中国防痨杂志，2007，29(6)：523-525.

[9]罗永艾.菌阴肺结核的鉴别诊断[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(10)：676-678.