螺旋CT对骨性泪道骨折的诊断价值

韩永顺 李开成 徐冶敏 陶晓峰

(上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科，上海 200011)

骨性泪道(泪囊窝、骨性鼻泪管)骨折在临床工作中并不少见，但由于骨性泪道解剖结构细微，深埋在上颌骨内，常伴随面中部尤其是鼻-眶缘内侧骨折，故易漏诊而导致患者长期溢泪。CT的普及，特别是螺旋CT扫描后重建技术的应用，提高了骨性泪道骨折的诊断率，但目前国内外关于骨性泪道骨折的螺旋CT影像表现的报告尚少见。为此，本研究收集我院近年来确诊为泪囊窝、鼻泪管骨折的65例患者的16层螺旋CT扫描数据，采用后重建技术重组图像后加以分析，以探讨16层螺旋CT在泪囊窝、鼻泪管骨折诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2012年12月在我院行16层螺旋CT检查的泪囊窝、鼻泪管骨折患者65例，其中男性49例，女性16例；年龄9～53岁，平均年龄(32±19)岁；主要为暴力伤、车祸伤；临床表现为面眶部肿胀、疼痛、淤血、复视、鼻部畸形、鼻塞、溢泪、溢脓。

1.2 方法 应用美国通用GE公司的LightSpeed 16层螺旋CT进行快速扫描。患者仰卧位，下颌稍内收。扫描上界为眶上缘，下界为硬腭，平行于听眶下线(RBL)横断位扫描。扫描参数为：120 kV, 250 mA，探测器模式16×0.625，螺距1.375∶1，矩阵512×512, 视野 25 cm。

扫描后重建层厚1.25 mm，间隔0.625 mm，采用美国GE 公司AW 4.1工作站行多平面重组(multiplanar reconstruction, MPR)，选择经骨窗观察横断面、斜冠状面及斜矢状面骨性泪道，并分别取上颌骨额突及泪骨为观察点，观察两侧骨性泪道，对比CT薄层横断面与多平面重组图像诊断骨性泪道骨折的准确率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计数资料以百分比(%)表示；采用配对计数资料卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

65例骨性泪道骨折患者均为复合性骨折，多为鼻眶筛区域骨折，其中上颌骨额突骨折45例(70%)，泪骨骨折30例(46%)；伴发筛板骨折40例(62%)，鼻骨骨折32例(49%)，额骨鼻突骨折13例(20%)，鼻颌缝分离23例(36%)，鼻额缝分离17例(26%)，额颌缝分离20例(30%)，泪颌缝分离50例(78%)，鼻骨间缝分离26例(40%)。

65例骨性泪道骨折患者共计75处骨折，CT薄层横断面显示骨性泪道骨折70处，多平面重组图像显示骨性泪道骨折74处，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 CT薄层横断面与多平面重组图像示骨性泪道骨折(n)

骨性泪道骨折的分型为：裂纹型骨折13例(17%)、嵌入型骨折12例(16%)、粉碎性骨折22例(29%)、混合型骨折28例(37%)。见图1。

图1 A、右侧骨性泪道嵌入型骨折的横断位CT图像B、右侧骨性泪道混合型骨折的冠状位CT图像

3 讨 论

3.1 骨性泪道的解剖特点 骨性泪道包括泪囊窝、骨性鼻泪管, 正常成人的骨性泪道长约24 mm,平均直径4 mm。骨性泪道与鼻底平面的垂直线向后向外各倾斜15～25°[1]。泪囊窝位于眼内侧壁前部，由上颌骨额突、泪骨所构成，泪囊位居其内，呈梨形，大小不等，成人垂直径约12 mm, 矢状直径4～8 mm，水平直径2～3 mm[2]； 正常含气, 泪囊窝上半部与前筛窦为邻,下半部与中鼻道为邻；泪囊窝的骨壁组成变异甚多。骨性鼻泪管是连接泪囊窝与鼻腔的通道，长度平均12 mm，走行陡直，深埋于上颌骨体内，由上颌骨泪沟，泪骨泪沟和下鼻甲泪突所构成，其壁薄；正常亦可含气，向上直接与泪囊相连，两者连接处明显缩窄，向下经膜性鼻道鼻泪管开口于下鼻道前方的外上方，直接位于下鼻甲附着处前1/3段与后2/3交界处，少数位于中1/3段。由于下鼻甲形态变化较小，长度相对恒定，故可将下鼻甲作为泪囊窝、鼻泪管下口的定位标志[3-4]。

3.2 骨性泪道骨折的临床与CT表现 泪囊窝、鼻泪管处于相邻的上颌骨额突、泪骨、额骨鼻突和鼻骨、筛骨等骨性连接的鼻眶筛区中[5]，这些骨性结构相互关联，有些是人体面部表浅暴露部位，一处受伤,经外力传导，可造成多处复合性骨折。骨性泪道骨折后泪道功能受损的原因[6]有：(1)骨性泪囊窝、鼻泪管的管径较窄，骨折后导致泪道阻塞；(2)若骨折片刺破泪囊或撕裂泪囊，晚期则会导致泪囊缺损、泪道阻塞；(3)骨折块的外移、下移和前移，内眦韧带撕裂后内眦角的外移和前浮，都会压迫泪道，使泪液的引流方向发生改变，易引起阻塞；(4)骨折后错位愈合的软组织会对泪道产生异常的牵引作用，晚期纤维组织的增生和瘢痕形成会增强其牵引作用，导致鼻泪通道断裂、狭窄或闭锁，使泪道出现引流功能障碍。泪液在泪囊中滞留，引起细菌繁殖、形成脓液，导致患者长期溢泪及泪囊积脓，给患者的生活造成不便。临床上，骨性泪道骨折后溢泪溢脓症状出现较晚，泪道骨折往往被鼻眶筛区域复合骨折的其他临床表现掩盖，比如面部肿胀、疼痛、淤血、 眶内血肿、眼球内陷、复视、鼻部畸形、鼻漏、鼻塞、鼻背塌陷、内眦畸形、 睑裂缩短等。泪道冲洗、造影只能检查泪道有无阻塞，对骨折定性定位帮助不大[7]。普通X线片不能显示骨性泪道，而螺旋CT重组图像则能够清晰、准确显示骨性泪道及其周围结构的损伤并发现各种类型的骨折。本研究沿用黄立新等[8]对鼻泪管骨折的分型，将骨性泪道骨折分为：(1)裂纹型骨折，即骨折处为线样低密度骨质不连续；(2)嵌入型骨折，即骨折碎片伸入或嵌顿于骨性泪道，导致后者狭窄；(3)粉碎性骨折，骨折处为多条骨折线，泪道管壁结构紊乱、变形； (4)混合型骨折，即合并裂纹型骨折、嵌入型骨折、粉碎性骨折中的两种或两种以上类型的骨折。本研究中的骨性泪道骨折均为复合性骨折，累及眶颌面多个骨性结构，呈复杂性骨折及骨缝分离。

泪囊位于泪囊窝内，骨性泪囊窝骨折时，未必损伤泪囊(刺破或撕裂)；而鼻泪管是完全包被在骨性管内的，且骨性鼻泪管管径较窄，特别是泪囊与鼻泪管连接处，故不论何种类型骨折都易压迫鼻泪管造成阻塞[9-10]。如仅发现骨性泪囊窝骨折，应早期解除对泪囊的压迫；当仅发现骨性鼻泪管骨折而无泪囊损伤时，可行鼻腔泪囊吻合术；如泪囊严重缺失，则行结膜鼻腔吻合义管植入术。

3.3 16层螺旋CT图像后处理对骨性泪道影像的研究价值 本研究以听眶下线为扫描基线，探测器模式16×0.625，螺距1.375∶1，矩阵512×512, 视野 25 cm；扫描后重建层厚1.25 mm，间隔0.625 mm。

MPR的横断位及斜冠矢状位图像质量优良，空间分辨率高，重组图像无阶梯状伪影，实现了各向同性，清晰地显示了扫描区域骨折及其与周围组织结构的关系[11]。虽然对于沿骨性泪道走行的斜冠状位及斜矢状位，MPR能细致地显示正常骨性泪道的行径，但在骨性泪道骨折时，正常解剖结构大多缺失，骨性泪道行径消失，故MPR对骨性泪道骨折的全程直观显示较为困难。此外，MPR工作台后续处理费时费力。因此，对骨性泪道骨折的诊断多依赖横断面薄层扫描。本研究显示，MPR和薄层横断面扫描对骨性泪道骨折的诊断率无明显差异，因此，针对骨性泪道骨折的CT诊断而言，应遵循横断位为主、冠矢状位为辅的原则。

总之，骨性泪道骨折常为复合骨折。对于眶颌面部尤其是鼻眶筛区外伤的患者，应警惕骨性泪道骨折，防止因骨折刺破或撕裂膜性泪道及错位愈合而阻塞泪道。16层螺旋CT对于准确诊断骨性泪道骨折、制定手术方案、评估术后疗效具有重要的指导意义。

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