64排螺旋CT脑灌注成像对早期脑梗死的诊断价值

奚彬 盛伟华 唐建伟 黄松 宋黎涛

(1.江苏省无锡市第九人民医院放射科，江苏无锡 214062；2.上海市第七人民医院放射科，上海 200137)

脑梗死是世界范围内最主要的致残和致死病因，给社会和家庭带来沉重负担。脑梗死的及时诊断和治疗非常重要，尤其是及早明确有无缺血半暗带(ischemic penumbra, IP)至关重要。MRI诊断早期脑梗死优势明显，特别是弥散加权成像，但多数患者并不能得到及时的MRI检查；而目前多层螺旋CT的普及率明显高于MRI。因此，探讨多层螺旋CT诊断早期脑梗死的价值具有重要意义。CT脑灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)能准确反映脑血流灌注情况，是早期诊断脑梗死、指导急诊溶栓治疗和判断预后的有效手段。本研究应用在我国普及率较高的64排多层螺旋CT行CTP检查，探讨CTP对早期脑梗死的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月—2014年1月在上海市第七人民医院临床拟诊为早期脑梗死的患者38例，其中男性28例，女性10例；年龄35～86岁，平均(65±8)岁。入组标准：参照全国第4届脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准，主要临床表现为头晕、恶心、呕吐、口齿不清、单侧肢体乏力、行走不稳、偏身感觉麻木、记忆力下降、反应迟钝或意识障碍。

1.2 扫描方法及图像处理 应用美国GE公司VCT 64排多层螺旋CT，患者取仰卧位，以眦耳线为基线，扫描范围从眦耳线至颅顶部，注射对比剂前行CT常规平扫以排除出血病变，注射对比剂后行常规CTP检查，扫描管电压80 kV，管电流100～300 mA，重建层厚0.125 mm。使用双筒高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂碘海醇(370 mgI/mL)，注射剂量按1.2～1.5 mL/kg计算，速率为3.5～5.0 mL/s，注射对比剂前、后以相同的速率分别注射0.9%氯化钠液20 mL。将容积数据导入美国GE公司ADW4.5影像工作站行CTP后处理，以单点取样方式选择健侧颈内动脉虹吸部作为输入动脉，以上矢状窦作为输出静脉，由分析软件自动生成局部脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、脑血容量(cerebral blood volume，CBV)、对比剂平均通过时间(mean transit time，MTT)、对比剂达峰时间(time to peak，TTP)等脑灌注参数，并生成相应的全脑灌注CBF、CBV、MTT、TTP三维图像，图像均以彩色显示。以中线为镜面对称性测量脑梗死区和健侧对应区的各灌注参数值。

1.3 CTP图像的分析及评价 采用双盲法读片，包括脑梗死核心区、IP区与健侧对应区的灌注参数CBF、CBV、MTT、TTP值及相应的灌注伪彩图。辨认灌注异常区域时，取3人以上一致意见为最终结果。

2 结 果

2.1 CT平扫结果 CT平扫(图1)发现，15例患者有早期脑梗死征象，表现为脑梗死区密度轻度减低、局部脑沟稍变浅(图A1)；其余23例均未发现异常(图A2)，但随着病情进展，可见梗死灶逐渐明显(图A3)。

A1：左侧脑室前脚脑旁白质见斑片状不均匀低密度影；A2：左侧放射冠区未见腔隙性梗死灶；A3：与A2同一患者病情进展，左侧放射冠区见腔隙性梗死灶

2.2 CTP检查结果 38例患者经CTP检查均发现灌注异常区(图2)。早期脑梗死患者梗死区表现为CBF和CBV均较健侧对应区明显下降，MTT缩短，TTP明显延长(P<0.01)，见图B1～4、表1；经过积极溶栓治疗，CTP各脑灌注参数明显好转，见图B5～8。早期脑梗死患者IP区与梗死核心区比较，CBF、CBV、MTT及TTP差异均有统计学意义(P<0.01)；IP区与健侧对应区比较，CBF、MTT、TTP差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，CBV差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 早期脑梗死患者梗死区和健侧对应区的脑灌注参数值比较

表2 早期脑梗死患者IP区与梗死核心区及健侧对应区的脑灌注参数值比较

B1～4：溶栓治疗前，梗死区CBF、CBV均较健侧对应区下降，MTT缩短，TTP延长；B5～8：溶栓治疗后，梗死区CBF、CBV、MTT、TTP均较健侧对应区好转

本组有3例患者(图3)的脑梗死区CBF和CBV与健侧对应区比较未见明显异常，见图C1～2，MTT及TTP较健侧对应区延长，见图C3～4。这3例患者的CT平扫、增强CT图像并不能明确诊断缺血性脑血管病，行急诊CTP检查时可得出提示性诊断，其中MTT及TTP较CBF和CBV更能准确地诊断脑缺血；随着病情的进展，除了MTT、TTP异常外，CBF和CBV也出现明显的异常改变，见图C5～8，平扫左侧放射冠区可见明显的腔隙性梗死灶，见图A3。

C1～4：病情进展前，梗死区CBF与CBV较健侧对应区无明显异常，MTT及TTP较健侧对应区延长；C5～8：病情进展后，梗死区与健侧对应区比较，CBF、CBV、MTT、TTP均出现异常

2.3 CTP复查 18例患者接受CTP复查，梗死区缩小6例，消失5例，仅表现为梗死区TTP和MTT延长、CBF和CBV变化不大3例，其余4例梗死区无明显变化。

3 讨 论

3.1 CTP的原理及应用优势 CTP的理论基础是核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律[1]。CTP即通过静脉团注一定量对比剂后，对选定层面进行快速同层、多层动态扫描，获得选定区域所有体素的时间-密度曲线，获得包括CBF、CBV、MTT、TTP等多个灌注参数及相应伪彩图，以此反映、评价相应区域的血流、灌注情况。

3.2 缺血性脑血管病的血流动力学变化与CTP表现 脑组织缺血能否进展为梗死取决于CBF下降程度、侧枝循环形成、缺血持续时间及脑组织对缺血的敏感性。在缺血早期，脑血管发挥代偿功能，扩张毛细血管床或减少体循环的压力，代偿因血流速度减缓引起的局部脑血流量下降，形成侧枝循环，CBF与CBV维持在正常水平，或CBF下降、CBV正常或轻度升高；随着脑动脉灌注压继续下降，脑血管逐渐失代偿，CBF与CBV均下降，MTT、TTP延长，缺血脑组织发生不可逆的损伤。

本研究中，患者梗死区的CBF值与健侧对应区比较，差异有统计学意义，反映了随着病情的进展，CBF下降程度愈加明显。CBV不如CBF敏感，在IP区仍保持相对正常水平(与健侧对应区比较，差异无统计学意义)，而在梗死核心区明显下降。CBV单独诊断缺血性脑血管病的敏感度低[2-4]，这可能是由部分缺血灶体积小引起的测量误差所致[4]。本研究有3例患者仅表现为梗死区MTT与TPP灌注异常(MTT、TTP延长，CBF、CBV均未见异常)，后CTA检查发现患者的供血动脉狭窄并有广泛侧枝循环形成，弥散加权成像复查显示未发展为脑梗死，说明脑组织处于慢性缺血代偿期，进一步证实了CTP能在形态学改变以前发现隐匿病灶。

3.3 CTP存在的问题和展望 CT的组织分辨率不如MRI，选定范围区时容易造成扫描层面以外的病灶漏诊而导致假阴性或低估病情。同时，CTP图像质量受操作者技术水平、对比剂注射速度、患者心输出量和心率等多因素影响，对对比剂过敏、肾功能不全、严重心脏病等患者不宜进行此项检查；大脑双侧对称性病变或后循环病变时，CT的敏感性下降。此外，CTP的辐射较高，但低剂量CT检查已逐渐开展[5-6]，更新CT机的应用也将提供更优质的检查结果[7-8]。

早期脑梗死的准确诊断能降低病死率。本研究显示，64层螺旋CT CTP能及时、准确地诊断早期脑梗死。64层螺旋CT在我国已相当普及，相对于MRI，CT检查的灵活性和可操作性更好，明确其对早期脑梗死的诊断价值具有重要意义。然而，本研究为回顾性研究，缺少完整的MRI检查作为对照，也缺少不同时点CTP动态变化的观察，将在以后的前瞻性研究中予以完善。

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